温病的治疗——温病的治疗原则我们弄清楚了什么是温病，温病的病因有哪些以及常见温病等内容，接下来我们讲讲治疗。中医是通过临床观察将临床症状组成证候去推导出病因的，也叫审证求因，这样我们才可以对症下药。温病的治疗，是以温病辨证理论为指导，通过四诊合参，探明病因，明确证候性质、病证类型、邪正的消长、有无兼证以及患者体质属性等，确立相应的治疗原则和方法，选用适宜的方药，以祛除温邪，扶助正气，调理阴阳，促使患者恢复健康。 一。祛除温邪 治疗温病“祛邪为第一要务”，尽早祛除病邪，旨在最大程度地减少温邪对机体的损害及并发症的发生，并阻止病变的进一步发展。根据不同的病邪，确定针对病因的特异治疗方法，如风热在表法当疏风泄热；若暑湿在表或燥热在表，则分别采用清暑化湿透表或疏表润燥等法。 在温病的发生发展过程中，清代名医叶天士根据卫气营血病机演变，提出不同阶段的治疗原则：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，……入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”，如邪在卫分“汗之可也”，即针对不同温邪导致的表证，制定相应的治法，使药后见微汗出，以达到从表祛邪的疗效。又如“到气才可清气”，即邪热离开卫分进入气分后，可使用辛寒清气、清热泻火、通下法、化湿法、和解法等气分证的治法。 清代名医吴鞠通根据三焦所属脏腑病理变化的证候特点，确立了上焦、中焦、下焦证候的治疗大法，指出：“治上焦如羽（非轻不举）；治中焦如衡（非平不安）；治下焦如权（非重不沉）。”指明温病初起，邪在肺卫，宜用质轻辛凉之品，轻宣上焦邪热。温邪传入中焦，用药既不可轻清越上，又不可重坠趋下，宜平衡气机升降为准。温邪传入下焦，耗伤真阴，以质重咸寒之品填补肝肾之阴为主要方法。还要注重根据脏腑的不同病理变化特点，顺应调节各脏腑的功能活动，例如邪热壅肺，病在气分，治当“清气”，更要结合肺脏的宣降气机功能，采取宣发与肃降肺气的具体治法。 二。扶助正气 温病的发生发展过程始终是邪正交争，盛衰消长的过程。正胜则邪退，正虚则邪进。所以在治疗中要时刻权衡感邪的轻重与多少，正气盛衰与强弱，合理使用祛邪与扶正的方法。温病初期和极期，邪势较盛，正气亦不虚，当祛邪为主，兼顾扶正，使邪去而正安。一般说来，病在卫气分阶段，以祛邪除热为主，扶正养阴为辅；若虚实夹杂则应扶正祛邪并施。温病后期，邪势已衰，正气也虚，多以扶正为主，兼以祛邪。如邪入营血分时，伤阴逐渐加重，治疗应在祛邪的基础上重视养阴扶正；温病后期真阴耗竭，则以复阴为主。 确立温病的治法，还要兼顾兼证的治疗。如夹痰、夹瘀、夹饮食积滞以及气郁者，兼以化痰、祛瘀、消积、理气等法，有利于温邪的祛除和正气的尽快恢复等。确立温病的治法，还要注意患者的体质因素，因人施治。如使用清解气热法时，若患者为阳虚体质，只能清凉到十之六七，过用寒凉，则易损伤阳气。若患者为阴虚火旺体质，服药后即使热退身凉，也要防止炉烟虽息，灰中有火。若确有余热，应继用清凉，祛邪务尽。 温病的治疗，还要注意辨证与辨病的结合，参考现代临床研究新进展，吸取辨病治疗的新方，以提高疗效。 温病的治疗（二）——温病的主要治法温病的治疗原则是“祛除温邪、扶助正气”，接下来给大家科普一下温病的主要治法。温病的治法繁多，大致可分为内治法和外治法、兼治法和瘥后调治等。 温病的内治法分为以下三类，一是祛邪为主的治法，这是温病治法的主要内容，包括泄卫透表法、清解气热法、和解表里法、祛湿清热法、清营凉血法、通下逐邪法等；二是以扶正为主的治法，这是温病后期的主要治法，即滋阴生津法；三是用于急救的治法，包括开窍息风法、固脱法等。 先来了解祛邪为主的治法： 一、泄卫透表法 泄卫透表法，俗称解表法，具有疏泄腠理，逐邪外出，泄热解表的作用。适用于温病初起，邪在卫表。根据在表温邪的不同，本法主要可分为以下几种： 1.疏风散热 适用于风温初起，邪在肺卫。症见发热，微恶寒，口微渴，无汗或少汗，舌边尖红，苔薄白。代表方剂如银翘散、桑菊饮。 2.解表清暑 适用于夏日暑湿蕴阻于内，寒邪复侵犯于表。症见发热恶寒，头痛无汗，心烦，口渴，脘痞，舌红苔腻等。代表方剂如新加香薷饮、卫分宣湿饮。 3.宣表化湿 适用于湿温初起，邪郁肌表，气机失畅。症见恶寒，身热不扬，头重如裹，身体困重，汗出胸痞，苔白腻，脉濡缓等。代表方剂如藿朴夏苓汤、三仁汤。 4.疏卫润燥 适用于秋燥初起，燥热侵袭肺卫。症见发热，微恶风寒，头痛，口鼻咽喉干燥，咳嗽少痰，舌红苔薄白。代表方剂如桑杏汤。 注意：温病一般忌用辛温发汗，否则可助热化火，出现发斑、出血、谵妄等，如遇“客寒包火”证不排除辛温之品的应用，但也只需微辛轻解。根据病情的需要，泄卫透表法可与滋阴、益气、化痰、消导、清气、透疹、解毒、凉血等治法配合使用，但应注意相兼治法的使用不要妨碍表邪外解。 现代研究提示，本法具有促进汗腺分泌功能及血管舒张反应，加快人体散热，促使体温下降，增强人体免疫功能，改善全身和病变局部的循环功能，促进局部炎症消散等功能。 二、清解气热法 清解气热法又称“清气法”， 是清泄气分热邪，解除气分热毒的一种治法。适用于温病表邪已解，气分里热亢盛，热邪尚未入于营血分者。 1.轻清宣气 适用于温邪初入气分，热郁胸膈而热势不甚或里热渐退而余热扰于胸膈的证候。症见身热微渴，心中懊憹不舒，舌苔薄黄，脉数。代表方剂如栀子豉汤加竹叶、连翘等。 2.辛寒清气 适用于阳明气分邪热炽盛，表里俱热的证候。症见壮热烦渴，汗出，舌苔黄燥，脉洪数。代表方剂如白虎汤。 3.清热泻火 适用于邪热内蕴，郁而化火的证候。症见身热口渴，烦躁不安，口苦咽干，小便黄赤，舌红苔黄，脉数。代表方剂如黄芩汤或黄连解毒汤。 现代研究提示，清解气热法对细菌、病毒等病原微生物具有一定的抑制、杀灭作用；对细菌内毒素有中和与解毒作用；可降低毛细血管的通透性，具有一定的抗炎、抗渗透作用；可增强白细胞的吞噬功能及人体淋巴细胞母细胞的转化能力，促进抗体生成等调整免疫功能的作用；还具有解热、镇静、升压、强心、止血和修复机体组织器官等作用。 三、和解表里法 和解表里法是以和解、疏泄、宣通气机达到外解里和的治法。适用于温病邪已离表又尚未入里成结，而是郁滞于少阳或膜原、流连三焦的半表半里证。 1.清泄少阳 适用于热郁少阳，兼有痰湿犯胃的证候。症见寒热往来、口苦喜呕、胁脘闷痛、烦渴溲赤、舌红苔黄腻、脉弦数等。代表方如蒿芩清胆汤。 2.分消走泄 适用于邪留三焦，气化失司，所致痰热、湿浊阻遏的证候。症见寒热起伏，汗出不解，胸痞腹胀，尿短，苔腻。代表方如温胆汤加减。 3.开达膜原 适用于湿热秽浊之邪郁闭膜原的证候。症见寒甚热微，脘痞腹胀，身痛肢重，舌红绛或紫绛，苔白厚浊腻如积粉等。代表方如雷氏宣透膜原法或达原饮。 现代研究提示，和解表里法具有一定的解热、抗菌、消炎、利胆、调节肠胃功能和免疫功能等作用。 四、祛湿清热法 祛湿清热法是驱除三焦湿热的治法。本法具有宣畅气机、运脾和胃、通利水道等化湿泄热的作用。适用于湿热性质的温病。 1.宣气化湿 适用于湿温病初起，湿中蕴热，湿遏表里气机的证候。症见身热不扬，午后热甚，或微恶寒，汗出不解，胸闷脘痞，小便短少，舌苔白腻，脉濡缓。代表方如三仁汤。 2.燥湿泄热 适用于中焦湿热遏伏，湿渐化热，遏伏中焦的证候。症见身热而汗出不解，口渴不多饮，脘痞腹胀，泛恶欲吐，舌苔黄腻，脉濡数等。代表方如王氏连朴饮、杏仁滑石汤。 3.分利湿热 适用于湿热阻于下焦，膀胱气化不利的证候。症见小便短少，甚则不通，热蒸头胀，渴不多饮，舌苔白腻等。代表方如茯苓皮汤。 注意：使用本法还应注意对于湿邪已经化燥者慎用；湿邪内阻伴有阴液亏损者慎用；湿盛热微者，苦寒药当慎用或不用，应以辛温开郁，苦温燥湿为主。总之化湿法的应用须权衡湿与热的偏轻偏重及邪之所在部位而选用相应的化湿方药。 现代研究提示，本法具有一定抗感染、调节胃肠功能、利尿等作用。 五、通下逐邪法 通下逐邪法是攻除里实，导泻热结的治法。本法具有通腑泄热、荡涤积滞、通瘀破结、排除邪毒，给邪以出路的作用。主要适用于热邪与有形实邪如燥屎、湿滞、瘀血等互结于肠腑的证候。 1.通腑泄热 适用于热入阳明，内结肠腑之证。症见潮热便秘，或热结旁流，时有谵语，腹部胀满或硬痛拒按，舌苔黄燥或焦黑起刺，脉沉实。代表方如调胃承气汤、大承气汤。 2.导滞通便 适用于湿热积滞胶结肠道的证候。症见身热，脘腹痞满，恶心呕逆，便溏不爽，色黄如酱，舌苔黄垢浊腻。代表方如枳实导滞汤。 3.增液通下 适用于阳明热结而阴液亏虚之证即所谓“热结液亏”。症见身热不退，大便秘结，口干唇裂，舌苔焦燥，脉沉细等。代表方如增液承气汤。 4.通瘀破结 适用于温病燥结和瘀血蓄于下焦的证候。症见发热，少腹硬满急痛，小便自利，大便秘结，或神志如狂，舌紫绛或有瘀斑，脉沉实。代表方如桃仁承气汤。 注意：本法驱邪力猛，若使用不当，容易伤正，平素体虚者，或在温病过程中阴液、正气耗伤较甚，虽有热结，也不宜一味单用攻下之法，应配合扶正药同用。 现代研究提示，本法具有一定的抗菌、消炎、排除肠道及全身毒素的作用，促进新陈代谢；增强胃肠蠕动，改善肠管的血液循环，降低毛细血管通透性，增强机体的免疫力；还具有利胆、利尿等作用。 六、清营凉血法 清营凉血法是清解营血之热，消散营血分瘀滞的治法。本法具有清营养阴、凉血解毒、滋养阴液、散血活络的作用。适用于温病热入营血分，营热或血热亢盛的证候。 1.清营泄热 适用于温病的热入营分，营热阴伤之证。症见身热夜甚，心烦时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛等。代表方如清营汤。 2.凉血散血 适用于温病热盛血分，迫血妄行，热瘀交结之证。症见灼热躁扰，甚则昏狂谵妄，斑疹密布，各种出血，舌质紫绛或有瘀斑等。代表方如犀角地黄汤。 3.气营（血）两清 适用于温病气分与营（血）分的同病证候，即气营（血）两燔证。若偏于气营同病，则出血倾向不重。症见壮热口渴，烦扰不寐，舌绛苔黄，代表方如加减玉女煎；若为气血两燔，热毒深重之证，则见壮热躁扰，甚或神昏谵妄，两目昏瞀，口秽喷人，周身骨节痛如被杖，斑疹密布，出血，舌质紫绛，苔黄燥或焦黑，代表方如化斑汤、清瘟败毒饮。 注意：运用本法应注意热在气分而未入营、血分者，不可早用。营分、血分病变兼有湿邪者，应慎用本法，以防本法所用药物寒凉滋腻之弊。 现代研究提示，本法具有抗感染、消炎、中和内毒素、改善微循环、减轻血管内弥散性微血栓形成、镇静、强心等作用。 温病的治疗（三）——温病的主要治法温病的治疗是上千年的经验沉淀，之前讲的是以祛邪为主的治法，接下来介绍一下温病的急救法和以扶正为主的治法。 一。急救法 在没有现代医学手段的古时候，中医急救在临床种一直发挥着重要角色，哪怕是现在，还有明显的临床意义。急救法主要有开窍息风法和固脱救逆法。 （一） 开窍息风法 开窍息风法包括了开窍与息风两种治法。 开窍法是开通窍闭、苏醒神志的治法。具有清泄心包邪热，芳香清化中焦湿热痰浊，醒神利窍的作用。适用于温病邪入心包或痰浊上蒙机窍所起的神志异常证候。具体应用分为清心开窍法和豁痰开窍法。 息风法是平肝息风，解除挛急的治法。具有凉泄肝经邪热，滋养肝肾阴液，以控制抽搐的作用。适用于温病热盛动风或阴虚生风的证候。具体应用分为凉肝息风法和滋阴息风法。 由于在温病过程中神昏、痉厥经常并见，这是邪犯手足厥阴所致，因此将开窍法、息风法合并讨论。 1.清心开窍 用辛香透络、清心化痰之品清泄心包痰热，促使神志苏醒，适用于温病痰热内闭心包的证候。症见神昏谵语或昏愦不语，身体灼热，舌蹇肢厥，舌质红绛或纯绛鲜泽，脉细数等。代表方如安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹。 2.豁痰开窍 用芳香辟秽、化痰清热之品宣通窍闭，适用于湿热郁蒸，酿生痰浊，蒙蔽清窍的证候。症见神识昏蒙，时清时昧，时有谵语，舌苔黄腻或白腻，脉濡滑或数。代表方如菖蒲郁金汤或苏合香丸。 3.凉肝息风 用甘苦合酸寒之品凉肝解痉、透热养阴，适用于温病邪热内炽，肝风内动的证候。症见灼热躁扰，四肢拘急，甚则角弓反张，口噤神昏，舌红苔黄，脉弦数。代表方如羚角钩藤汤。 4.滋阴息风 用咸寒合酸甘之品育阴潜阳，滋水涵木，适用于温病后期热入下焦，日久真阴亏损，肝木失涵，虚风内动的证候，症见低热，手足蠕动，甚则瘛疭，或心中憺憺大动，肢厥神疲，舌干绛而萎，脉虚细等。代表方如三甲复脉汤、大定风珠。 注意： 使用开窍法必须首先辨别窍闭的性质，清心开窍法属凉开，非热入心包而病在营血分者不用；豁痰开窍属芳香开窍，适用于湿热酿痰，病在气分。开窍息风法是一种应急措施，须根据证情与他法配合运用。开窍息风法常与清营、凉血、息风、化瘀、益气固脱等治法同用，豁痰开窍法常与清热化湿法同用。若为气分热盛引起的神昏、动风则要配合清气或攻下之法。小儿患者病在卫气分阶段，热扰心神或热邪淫及肝经，出现神志异常或抽搐，要结合其他脉症，多以清热透泄为主，热势一退，抽搐自止，或根据病情需要酌用息风之品。痉厥也有实风、虚风之异，实风之治重在凉肝，虚风之治重在滋潜，虚实二证的治法不可混淆。 热入营分而未至神昏、痉厥者一般不宜早用本法。壮火尚盛，不得用滋阴息风法。用驱风药止痉，尤其是虫类药须防其劫液，用滋阴药须防其敛邪。使用开窍法后神苏即止，不可过用，因辛药易耗气。元气外脱，心神外越的脱证禁用开窍法。 现代研究提示，本法具有解热、降低颅内压、减轻脑水肿、纠正体内电解质平衡紊乱、镇静、强心等作用。 （二）固脱救逆法 固脱救逆法是救治气阴外脱或亡阳厥脱证的治法。本法具有益气敛阴、回阳救逆的作用，属于八法中“补法”的范围。适用于温病中患者正气素虚而邪气太盛，或汗出太过，阴液骤损，阴伤及阳，导致气阴外脱或亡阳厥脱之危急证候。分为以下两种： 1.益气敛阴 用甘温、甘酸补气敛阴之品益气生津，敛阴固脱。适用于温病气阴两伤，正气欲脱的证候。症见身热骤降，汗多气短，体倦神疲，舌光少苔，脉散大无力。代表方如生脉散。 2.回阳固脱 用甘温、辛热益气温阳之品固脱救逆。适用于温病过程中阳气暴脱证。症见四肢逆冷，大汗淋漓，神疲倦卧，面色苍白，舌淡苔润，脉微细欲绝。代表方如参附汤或参附龙牡汤。 注意： 本法为急救之法，运用固脱法应注意用药要快速、及时、准确。生脉散、参附汤现已制成相应的注射剂，可供静脉滴注。给药次数、间隔时间及用药剂量等都必须适当掌握，并随时注意病情的变化，作相应调整。另外，一旦阳回脱止，就要注意有无火热复炽、阴气欲竭的现象，并根据具体情况辨证施治。 现代研究提示，本法具有一定的强心、抗休克等作用。 二。扶正法 我们常常说的营卫二气、气血阴阳、五脏六腑之气等等都是属于正气的范畴，扶正的目的在于补其不足，阴虚则补阴，阳虚则补阳。温邪最易伤阴，所以这里讲的扶正法主要是滋阴生津法。 滋阴生津法是滋阴养液，补充阴津损耗的治法。本法具有润燥生津、滋养真阴、壮水制火的作用，属于八法中的补法。适用于温病后期邪热渐退，阴液耗伤之证。在温病发生发展过程中温热邪气自始至终损伤人体的阴液，病到后期尤其突出，阴液的耗损程度与疾病的发展及其预后密切相关，正如古人云：“留得一分津液，便有一分生机”。因此，在温病初期就应该时刻顾护阴液，若后期阴液耗伤明显，便要以救阴为务。根据阴液耗伤的程度和脏腑病位的差异，具体分为以下几种： 1.滋养肺胃 用甘寒清润之品滋养肺胃津液，又称甘寒生津法。适用于温病气分邪热渐退，而肺胃阴液未复，或肺胃阴伤之证。症见干咳少痰或无痰，口干咽燥，或干呕不欲食，舌光红少苔或干。代表方如沙参麦冬汤、益胃汤。 2.增液润肠 用甘咸寒生津养液之品润肠通便，又称“增水行舟”法。适用于温病气分热邪渐解，津枯肠燥而便秘的证候。症见大便数日不下，口干咽燥，舌红而干。代表方如增液汤。 3.滋补真阴 用甘酸咸寒之品填补真阴，壮水制火，又称滋补肝肾法。适用于温病后期，邪热久羁，真阴耗损，邪少虚多的证候。症见低热不退，手足心热甚于手足背，颧红，口干咽燥，神疲欲寐，舌干绛少苔或干绛枯萎，齿燥，脉虚细或结代等。代表方如加减复脉汤。 注意： 温热类温病自始至终伤津耗液，湿热类温病湿邪化燥后也具有伤阴的特点。阴伤而热邪仍盛者，当与他法同用，如滋阴解表法、滋阴攻下法、滋阴清热法、滋阴息风法、益气敛阴法等。滋阴生津法使用应注意温病伤阴兼有湿邪未化者，不可纯用本法，要滋阴而不碍湿，化湿而不伤阴。气热壮甚而阴伤不明显者，不可用本法。 温病的治疗（四）——温病的主要治法介绍了温病的治疗原则和主要内治法。有必要跟大家介绍一下外治法。 外治法是在中医整体观和辨证论治原则的指导下，通过皮肤、诸窍、腧穴等给药方式来治疗温病某些证候的一种方法。具有退热消肿，止痛解毒，醒神开窍等作用。与内治法相比，外治法具有起效快捷，使用方便、安全的特点，尤其对于难以内服药物的昏迷患者或小儿发热患者更为适用。 常用的外治法有以下几种： 洗浴法 常用荆芥、薄荷或鲜芫荽等煎水进行全身沐浴或局部浸洗，具有散热、透疹、托毒外出的作用。适用于温病高热，无汗，或疹出不畅、隐而不透。 灌肠法 根据辨证论治所确定的方剂，将药物煎成汤液，用作保留灌肠或直肠点滴以发挥疗效。主治病证比较广泛，尤其适用于较难口服的患者，肠道疾患和肾功能衰竭患者也有较好效果。灌肠液过滤去渣，温度保持在38℃左右，患者宜取左卧位，肛管插入20～30cm，将药液灌入，灌肠次数依病情而定。如痢疾病证用白头翁煎汤灌肠。流行性出血热急性肾功能衰竭，用泻下通瘀合剂作高位保留灌肠等。 敷药法 用药物制成膏药、擦剂、熨剂等在病变局部或穴位作外敷，具有退热和消肿止痛的功效。主治各种温病发热和局部热毒壅滞等病证。如常用大黄、山栀、生石膏、葱白等具有清热、解表、通达阳气的药物研细，用米醋或蛋清调成糊状，外敷涌泉穴或手足心处，包扎固定，4～6小时取下，具有迅速降温的作用，适用于壮热、烦渴，甚至神识昏迷的证候；将具有清热解毒、活血散瘀作用的药物研细，和醋或黄酒调敷肿痛之处，具有消肿止痛退热的作用，适用于痄腮、颜面丹毒等的局部肿痛。如用水仙膏外敷(敷后皮肤出现小黄疮者，可改用三黄二香散)，用于温毒肿痛。又如温病热盛衄血，可用吴茱萸、大蒜捣烂敷于涌泉穴，以引热下行而止衄；疟疾病用二甘散（甘遂、甘草各等份）外敷神阙穴，或用毛茛捣烂外敷内关等穴。 搐鼻法 把辛窜芳香气味的药物研细，抹入鼻孔少许，通过鼻腔黏膜的吸收，或使病人打喷嚏，达到开窍醒神的目的。适用于温病热入心包或中暑神昏。代表方如朱丹溪的通关散（细辛、皂角按6∶1调配），治疗高热头痛或神昏、呼吸不畅、鼻塞等症。又如用蟾酥、冰片、雄黄各2g、牛黄1g研细，取少许放入鼻孔以取嚏，可治疗中暑昏迷、卒倒、牙关紧闭等症。 吹喉法 把具有清热解毒、去腐生新作用的药物研细，吹于喉部少许，治疗烂喉痧咽喉红肿糜烂，具有解毒消肿，利咽清热的作用。代表方如锡类散。温病的外治法还有很多，如雾化吸入、熏蒸、吹耳、灸疗、冰敷、拭齿等，这些外治法多数与内服药合并运用，可以起到相得益彰的作用。使用外治法也要注意辨证论治，不可机械搬用。一些外治药物对皮肤、黏膜有一定的刺激性，因此必须掌握一定的药量、治疗时间和使用方法，了解禁忌症。如吹鼻和吹喉的药量不宜过多，以免进入气管；高血压、脑血管意外、癫痫病人不宜使用取嚏法。 除了以上几种治法外，我们还有刮痧，拔罐、针灸、刺络放血等方法，这些均有很好的治疗效果。如温病初起时可在膀胱经刮痧，或者大椎穴针刺并拔罐，发热时耳尖放血，咽喉肿痛可用少商穴、商阳穴点刺放血，或者在辨证的情况下施以针灸等。 现代研究提示，本法具有一定的直接补充多种营养素和电解质，调节机体的免疫功能，促进损伤修复，兴奋垂体-肾上腺皮质功能，改善微循环和凝血功能，防治弥散性血管内凝血，抑制病原微生物，中和内毒素，促进胃肠蠕动，调节神经系统功能等作用。 |
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