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前言：朝阳呼吸RICU李绪言大夫于大年初二奉命前往武汉肺科医院参与COVID-19危重症患者的救治工作。今天下班路上，我打电话给绪言，请他写写在武汉前线的工作体会。本文是他刚才交给我的作业，欢迎各界朋友多多转发。 本文之所以设置为“原创”，旨在期待得到各位亲朋好友的打赏，打赏所得将作为奖金全部转给前方的绪言。对于各位的慷慨，我们感激不尽。 绪言大年初二晚上离开北京时的背影 一、呼吸支持方面 危重型COVID-19患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑使用经鼻高流量氧疗或无创通气，若短时间（1~2 h）内病情无改善甚至恶化，应当及时进行气管插管和有创机械通气。 延迟气管插管患者因缺氧时间长，常并发多脏器功能不全，前期许多患者因延迟插管导致死亡，主要有两个难点：（1）插管时机的把握：经鼻高流量氧疗的患者，ROX指数[SpO2/（FiO2´RR）]可作为是否行气管插管的评价指标，建议经鼻高流量氧疗12 h后ROX指数<3.85的患者给予气管插管有创机械通气。早期肺炎导致的轻度急性呼吸窘迫综合症患者的前瞻性多中心RCT研究结果显示，无创正压通气未能降低气管插管率；无创通气48 h，分钟通气量>11L/min是治疗失败的独立危险因素。建议经鼻高流量氧疗或无创通气2h后，PaO2/FiO2<150 mmHg的COVID-19患者，尽早给予气管插管行有创通气。（2）插管时的防护：对于拟行气管插管患者，可针对操作者、患者和环境三方面采取有效的医院感染防控措施。气管插管应避免反复尝试，减少暴露。在进行气管插管操作时按三级防护标准，并佩戴个人防护装置。推荐快速诱导气管插管，联合应用镇静药、镇痛药和肌肉松弛药，麻醉充分，减少患者呛咳和飞沫扩散危及操作者。武汉市肺科医院治愈的3例患者中，1例患者给予无创通气，密切监测呼吸窘迫症状及生命体征，氧合改善，病情好转。2例因无创通气难纠正低氧血症，做好防护的前提下给予早期气管插管，插管顺利，未出现医护人员感染；后经间断俯卧位通气后成功拔管，后康复出院。 都是英雄 危重型COVID-19患者有时病程进展较快，经过规范的急性呼吸窘迫综合症治疗仍难以纠正的低氧血症，需在缺氧造成多器官损伤之前及时启动体外膜氧合（ECMO）。ECMO作为高度专业化的生命支持手段，耗费高、有创伤性、并发症较多。最近的证据表明，在极重度急性呼吸窘迫综合症中ECMO救治与死亡率降低相关；同时ECMO例数较多、集中管理的中心，患者预后更好。 ECMO在COVID-19患者治疗中的作用目前尚不清楚。ECMO已用于部分COVID-19患者，已发表文献尚无详细信息；武汉市肺科医院已成功建立VV-ECMO支持12例，运行4例、成功撤离3例，死亡5例、4例建立时已出现多脏器功能不全、1例撤离后出现侵袭性肺曲霉菌病。ECMO建立的时机把握和并发症防控是预后是否改善的关键所在。 绪言工作中 首先是ECMO时机把握方面。危重型COVID-19患者有时病程进展较快，需在缺氧造成多器官损伤之前尽早建立ECMO。在最优的通气条件下（FiO2≥0.8，潮气量为6 ml/kg，呼吸末正压≥10cmH2O），如果无禁忌证，且满足以下条件之一即可启动ECMO：（1）PaO2/FiO2<50 mmHg超过3h；（2）PaO2/FiO2<80mmHg超过6 h；（3）FiO2=1.0，PaO2/FiO2<100mmHg；（4）动脉血pH值<7.25且PaCO2>60 mmHg超过6h，且呼吸频率>35次/min；（5）呼吸频率>35次/min时，血pH值<7.2且平台压>30 cmH2O；（6）严重漏气综合征；（7）合并心源性休克或者心脏骤停。 其次是ECMO期间并发症的防控。ECMO患者的救治，更得益于细致管理，需在机械通气、抗凝、液体管理、感染、温度控制等方面严格按照操作规程执行，密切监测其运行过程中的并发症；出凝血异常和院内感染是管理过程中的常见并发症；任何一个环节的疏漏，都可能对患者造成不可挽回的损失，甚至是致命性的。目前多家医疗队驰援、相互协作的情况下，应遵循统一的ECMO操作规程，并对参与管理的医护人员进行规范培训，尤其是密切防护条件下不能忽视院感防控，以最大限度地降低并发症发生。 步出隔离病房 二、静脉血栓栓塞症防治 危重型COVID-19患者由于卧床时间较长，且常合并凝血功能异常，需关注VTE风险。在临床中观察发现，近20%的COVID-19患者会出现凝血功能异常，几乎所有的重型和危重型患者存在凝血功能紊乱，部分COVID-19患者在疾病进展过程中病情突然恶化，D-二聚体显著升高，甚至出现猝死。对此，要关注是否存在深静脉血栓形成（脱落后发生肺血栓栓塞症，对突然出现氧合恶化、呼吸窘迫、血压下降等临床表现者需警惕PTE的发生，及时给予相应治疗。 2020年2月24日
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