救治新冠肺炎重症患者40多天，我总结了几点经验

笔者于1月26日（大年初二）到达了武汉肺科医院，参与到新冠肺炎危重症患者的救治工作中。以下是笔者梳理和总结的前线工作的一些经验与体会，供读者参考。

1.  呼吸支持有两大难点

在危重型新冠肺炎患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑使用经鼻高流量氧疗或无创通气，若短时间（1～2小时）内病情无改善甚至恶化，应当及时积极进行气管插管和有创机械通气。 

如果延迟气管插管，可能会导致患者缺氧时间长，从而并发多脏器功能不全。从临床救治来看，气管插管主要有两个难点：

• 插管时机的把握

经鼻高流量氧疗的患者，ROX指数可作为是否行气管插管的评价指标，建议经鼻高流量氧疗12个小时后ROX指数＜3.85的患者给予气管插管有创机械通气。 

早期肺炎导致的轻度急性呼吸窘迫综合征患者的前瞻性多中心RCT研究结果显示：

无创正压通气未能降低气管插管率；无创通气48小时，分钟通气量＞11L/分钟是治疗失败的独立危险因素。因此，建议经鼻高流量氧疗或无创通气2小时后，PaO 2/ FiO 2 ＜150mmHg的新冠肺炎患者，尽早给予气管插管行有创通气。

• 插管时的防护

对于拟行气管插管的患者，可针对操作者、患者和环境三方面采取有效的医院感染防控措施。气管插管应避免反复尝试，减少暴露，操作时按三级防护标准，并佩戴个人防护装置。推荐快速诱导气管插管，联合应用镇静药、镇痛药和肌肉松弛药，麻醉充分，以减少患者呛咳和飞沫扩散，从而危及操作者。

李绪言（右一）与同事们“全副武装”与病毒对抗

2. ECMO支持如何规范使用？

危重型新冠肺炎患者有时病情进展较快，经规范的急性呼吸窘迫综合征治疗后仍难以纠正低氧血症。此时，应在缺氧造成多器官损伤之前及时启动体外膜氧合（ECMO）。

最近的证据表明，在极重度急性呼吸窘迫综合征中，ECMO救治与死亡率降低相关。此外，ECMO例数较多、集中管理的中心，患者预后更好。ECMO建立的时机和并发症防控是良好预后的关键所在。

• ECMO时机把握

危重型新冠肺炎患者需在缺氧造成多器官损伤之前尽早建立ECMO。

在最优的通气条件下（FiO2≥0.8，潮气量为6ml/kg，呼吸末正压≥ 10cmH2O），如无禁忌证，且满足以下条件之一即可启动ECMO：

1.PaO2/ FiO2＜50mmHg超过3小时。

2.PaO2/ FiO2＜80mmHg超过6小时。

3. FiO2＝1.0，PaO2/FiO2＜100mmHg。

4.动脉血pH值＜7.25且PaCO2＞60mmHg超过6小时，且呼吸频率＞35次/分钟。

5.呼吸频率＞35次/分钟，血pH值＜7.2且平台压＞30cmH2O。

6.严重漏气综合征。

7.合并心源性休克或者心脏骤停。

• ECMO使用期间并发症的防控

ECMO救治能否成功更得益于细致管理，应在机械通气、抗凝、液体管理、感染、温度控制等方面严格按要求操作，密切监测其运行过程中的并发症。出凝血异常和院内感染是管理过程中的常见并发症。任何一个环节的疏漏，都可能“功亏一篑”。

目前，在多家医疗队驰援、相互协作的情况下，应遵循统一的ECMO操作规程，并对参与管理的医护人员进行规范培训，尤其是密切防护条件下不能忽视院感防控，以最大限度地降低并发症的发生。

3.  静脉血栓栓塞不可忽视

危重型新冠肺炎患者由于卧床时间较长，且常合并凝血功能异常，需关注静脉血栓栓塞症（VTE）的发生风险。在临床中发现，近20%的新冠肺炎患者凝血功能异常，几乎所有重型和危重型患者存在凝血功能紊乱，部分患者在疾病进展过程中病情突然恶化，D-二聚体显著升高，甚至猝死。

为此，要关注是否存在深静脉血栓形成（脱落后发生肺血栓栓塞症，即PTE），对突然出现的氧合恶化、呼吸窘迫、血压下降等临床表现，需警惕PTE的发生，及时给予相应治疗。

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文/ 首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科副主任医师  李绪言

编辑制作/夏海波