 患者，男性，46岁，「发热伴咳嗽5天，憋喘2天」于2019.02.06 13:50入我院。 病历摘要 现病史 患者5天前出现咳嗽，咳痰不多，黄色稀痰，有发热，最高超过39℃，无其他伴随症状，自行去当地卫生室治疗，给予输液治疗（药物不详），用药后体温可降至正常，仍可升高，最高温度与治疗前相差不大，咳嗽未见减轻，症状逐渐加重，2天前出现憋喘，尤其是活动后明显，到当地医院行胸部CT检查，CT报告提示「肺部感染」（未见CT片），为行进行一步治疗，转入我院。 既往史及个人史 患者于2016.04因急性心肌梗死行冠状动脉支架植入术，否认糖尿病、高血压等其他疾病史，否认食物及药物过敏史，患者近日接触人员无发热病史。 入院查体 体温38.5℃，心率96次/分，呼吸30次/分，血压103/93 mmHg，SPO2 86%。患者端坐位，呼吸急促，精神差，面色苍白，可见三凹征。双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。心率96次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，未及明显压痛及反跳痛。双下肢未见水肿。 辅助检查 胸部CT（2019.02.06）：  肺窗  纵膈窗 CT可见双肺弥漫性增高密度影，内可见支气管充气影，段以上的支气管尚通畅。 心电图：窦性心律，下壁导联可见小的q波。   初步诊断 重症肺炎 流行性感冒？ 社区获得性肺炎？ I型呼吸衰竭 粒细胞缺乏 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 总结病例特点 患者中年男性，既往有冠状动脉支架植入术后，术后常规药物治疗，本次急性起病，有发热、咳嗽症状，经治疗后症状逐渐加重。患者到达我院后，根据辅助检查及血液化验结果，心源性疾病基本排除，呼吸衰竭诊断成立，虽然流感抗原检测阴性，但根据指南来说流感抗原阳性率不高，易出现假阴性，且根据CT检查大概率可能性为流行性感冒。 诊疗经过 1、无创呼吸机辅助通气治疗 与患者家属讨论病情，根据患者检查结果高度怀疑是流行性感冒导致的病毒性肺炎，目前呼吸衰竭诊断成立，建议气管插管呼吸机辅助通气，同时告知患者家属CT渗出实变明显，病情有加重的可能，患者及家属不接受气管插管，只好给予无创呼吸机辅助通气。同时给予患者祛痰、营养支持和器官保护等支持治疗措施。 2、尽早抗病毒药物治疗 虽然患者流感抗原为阴性，但根据症状及CT检查结果，高度怀疑是流行性感冒，血常规化验结果，白细胞总数降低，中性粒细胞和淋巴细胞总数也降低，淋巴细胞降低更加明显，提示患者可能是重症流行性感冒患者，患者CT明显渗出实变，病毒性肺炎不除外，一方面留取咽拭子做核酸检测，另一方面立即给予患者奥司他韦胶囊口服，75mg，一天两次。 3、经验性的应用抗生素治疗、升白细胞及小剂量激素治疗 根据患者症状及血常规检查结果，C反应蛋白明显升高，前降钙素升高，经验性的应用抗生素莫西沙星覆盖社区常见细菌及不典型病原体。患者粒细胞缺乏，给予粒细胞集落刺激因子200ug ih qd。患者呼吸衰竭诊断成立，双肺CT渗出实变，给予小剂量的甲强龙40mg ivdrip qd以减少渗出。 4、确诊流感，病情出现变化 2019.02.07流感核酸检测结果显示，甲型（通用型）核酸检测阳性，H1N1核酸检测阳性，乙型流感核酸检测阴性。 至此，患者明确诊断 重症肺炎 流行性感冒 I型呼吸衰竭 粒细胞缺乏 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 5、患者病情逐渐加重 患者经过2天多的积极治疗，病情无明显减轻，虽然无创呼吸机氧流量逐渐增加至20L/min，氧饱和由88%逐渐下降至80%，氧分压由51mmHg逐渐下降至40mmHg，在病情加重的过程中，多次建议患者气管插管，机械通气治疗，患者家属拒绝。至2019.02.09凌晨2点左右氧饱和突然降至72%（血气分析见下表），患者明显烦躁，意识不清，强烈建议患者气管插管呼吸机辅助通气，气管插管后，氧浓度100%，氧饱和度仍然呈继续下降趋势，最低达52%。同时患者血压下降，最低达72/43mmHg，给予患者5%GS+去甲肾上腺素20mg微量泵泵入，维持血压在90/60mmHg以上。  患者2019.02.06—2019.02.09血气分析变化情况 6、当机立断，给予患者V-V ECMO支持治疗 反复调节呼吸机参数，呼吸机不能改善患者氧合状态的情况下，血压下降，患者生命垂危。患者血气分析显示，氧合指数仅仅是27mmHg，短时间内改善的可能性比较小，符合V-V ECMO指征 [1]，结合辅助检查考虑病毒性肺炎导致严重性的低氧血症，患者既往有心肌梗死病史，但术后患者常规口服药物，心脏功能尚可，除此之外无其他脏器功能受损的病史，因此患者肺功能恢复后，有脱离ECMO支持的可能。由此，建议患者应用V-V ECMO解决严重低氧血症的问题。ECMO成功的开始转机，参数设置：转头转速3495转/分，空气流量4 L/min，氧浓度100%，检测血流速度 4.37 L/min。ECMO转机后，患者氧饱和明显改善。 7、加强患者综合管理，顺利停止ECMO支持 常规应用肝素全身抗凝，每2-4小时检测APTT，根据APTT检测结果，调整肝素用量。定期复查患者血常规变化，根据血常规结果输注红细胞和血小板。应用ECMO支持后，患者血压逐渐改善，逐步减少升压药物；下调呼吸机参数，充分镇静镇痛，间断给予俯卧位通气和肺复张。调整抗生素，给予患者头孢哌酮舒巴坦3.0 g ivdrip q12h，利奈唑胺0.6g ivdrip q12h，伏立康唑 0.2g ivdrip q12h经验性治疗。继续通过胃管给予患者奥司他韦 75 mg bid。因为患者血管管路较多，且有白细胞和淋巴细胞下降的情况，持续监测PCT和CRP变化，G试验和GM试验，目标早期发现并发的细菌感染、念珠菌以及侵袭性曲霉菌感染。 2019.02.18复查胸部CT：  肺窗  纵膈窗 胸部CT可见：双肺散在片状密度增高影，部分病变可见支气管充气征，对比2019.02.06胸部CT检查，双肺病变明显吸收，密度变淡。 患者一般情况明显好转，体温正常，血压可以维持在110/60mmHg左右。患者自2019.02.09凌晨起，至2019.02.19已超过240h，患者已经多次输注RBC、血浆与PLT，ECMO支持时间越长，出现凝血机制紊乱的几率越大，加上患者胸部CT明显改变，准备停止ECMO转机。2019.02.19将ECMO血流量逐渐下调，空气流速和氧浓度逐渐下调，患者氧饱和可以稳定在95%以上，2019.02.20试停机患者氧饱和仍可以稳定在95%以上，2019.02.21停机7小时以上，患者氧饱和仍可以稳定在95%以上，给予患者彻底停机，拔出颈内静脉和股静脉置管。 8、加强气道管理，加强抗感染，顺利拔出气管插管 由于患者气管插管时间已经达到15天，在停止ECMO全身肝素抗凝后，给予患者气管切开。加强气道管理，患者再次出现发热，最高达到38.5℃，考虑存在血流感染，留取血培养后，经验性给予达托霉素 0.5 g ivdrip qd抗感染治疗。并试启动肠内营养。3天后血培养结果示：屎肠球菌，对达托霉素、利奈唑胺和万古霉素敏感。根据药敏试验，未更改抗生素方案，继续给予患者达托霉素治疗。患者体温逐渐降至正常值，逐渐下调呼吸机参数，逐渐减量至停用镇静镇痛药物，拔除尿管，2019.03.04开始间断给予呼吸机辅助通气。 2019.03.05复查胸部CT：  肺窗  纵膈窗 胸部CT可见：双肺散在片状密度增高影，部分病变可见支气管充气征。对比2019.02.06、2019.02.18检查，双肺病变明显吸收，密度变淡。 患者体温降至正常值，于2019.03.06停用达托霉素，并试堵管，停止呼吸机辅助通气，于2019.03.08拔除气管套管。给予患者经口进食后，拔除胃管。 9、复查CT，患者康复出院 患者一般情况好转，给予患者心理辅导及康复治疗。2019.03.12复查CT，结果示：双肺少量炎症，建议复查；纵膈淋巴结增大；少量胸腔积液；心脏增大，冠脉钙化。行心脏超声检查示：室间隔增厚，LVEF 0.62。患者顺利出院，继续门诊康复随诊。 治疗体会 该患者是在流感流行季节确诊的流感患者，治疗初始，患者及家属强烈拒绝呼吸机辅助通气，即使在氧合指数远远小于200mmHg，仍拒绝呼吸机辅助通气。在氧合指数降至100mmHg以下，虽然患者及家属同意应用呼吸机辅助通气，但已经不能给予患者足够的支持。因此在患者氧合指数严重低下（<100mmHg）的时候，只能应用V-V ECMO加强患者肺功能支持 [1]。ECMO只是支持手段，给患者争取时间以治疗原发病。ECMO时间越长，越有可能导致患者凝血机制紊乱，容易出现出血等并发症的可能性越大。给予ECMO支持不是治疗的结束，而是更多挑战的开始，应用ECMO之前就要考虑到是否可以停止ECMO，什么时机停用ECMO。在这一患者治疗过程中，除了ECMO的选择时机还有三个问题要进一步思考的。 第一个问题是，开始抗病毒治疗的时机。 结合本例患者发热、咳嗽病史，血常规及胸部CT检查结果，虽然患者快速抗原检测是阴性，但临床高度提示为流感患者，因此必须立即启动抗病毒治疗，而不必等待核酸检测结果，这是国内流行性感冒治疗指南一直推荐的 [2,3]。后面的核酸检测结果更加证实了临床诊断的准确性，因此对于流行性感冒，尤其是重症患者，应根据临床诊断及时启动抗病毒治疗。 第二个问题是，是否需要预防性应用抗真菌治疗。 根据曹彬教授课题组的研究表明，需要机械通气、脓毒症、淋巴细胞减少以及年龄等都是导致严重的院内感染的危险因素 [4]，本例患者符合上述多项指标，因此在应用ECMO支持入住ICU后，我们就开始了高强度的预防感染治疗，包括抗真菌治疗，虽然我们没有足够的证据证实患者出现了包括真菌在内的院内感染。这也是本例治疗过程中存在疑惑的地方。一方面患者存在导致严重院内感染的危险因素，另一方面由于多种管路植入，也容易出现院内感染，在几乎撤离大多数管路后出现了有证据的血流感染。是否对存在多种导致严重院内感染的患者，预防性应用高强度的抗生素治疗，目前还缺乏足够的证据支持。 第三个问题是，是否应该早启动气管插管呼吸机辅助通气，早启动呼吸机辅助通气是否可以避免V-V ECMO支持。 其次本例患者到达我院时，已经存在ARDS，如果患者及家属同意气管插管辅助通气，可以较早的应用各种呼吸机通气策略，比如俯卧位通气、肺复张等技术，可能避免后续因为顽固性不可逆转的低氧血症应用ECMO支持治疗。虽然有许多中心提示ECMO对于病毒性肺炎有较好的治疗成功率 [5,6]，但ECMO治疗花费巨大，对技术要求较高，不是每个医疗中心可以实现的。因此，对于重症病毒性肺炎，是否应该早期应用机械通气等综合治疗策略，减少ECMO上机率，减少医疗花费，也减轻了患者及其家庭的经济负担。应用ECMO不是目标，治疗患者的疾病才是终极目的。 参考文献 （可上下滑动浏览） 作者介绍  陈良 博士，副主任医师，山东大学齐鲁医院急诊科，主要从事内科急危重症抢救工作。作为主要成员参与国家自然基金6项，作为负责人承担国家自然基金青年基金1项，发表文章20余篇，其中第一作者SCI收录3篇。兼任中国医师协会急诊医师分会青年委员、山东省医学会急诊医学分会青年学组副组长。 |
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来自： 洞天禅悟 > 《病毒性肺炎-综合》
