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北京大学第一医院妇产科 妊娠合并糖尿病母胎医学北京市重点实验室 100034通信作者：杨慧霞，Email：yanghuixia@bjmu.edu.cn，电话：010-83573246 2019年11月JAMA杂志发表了有关“延迟脐带结扎（delayed umbilical cord clamping）和脐带挤压（cord milking）对母婴健康影响”的系列文章[1-2]，并由期刊编辑部发表“主编寄语（Editorial）”[3]进行了介绍，现将相关内容摘译整理如下。 新生儿娩出后立即结扎脐带是20世纪中期由在家分娩改变为住院分娩后的一项干预措施，但这一干预措施起初并未考虑其对母亲和新生儿的影响。近年来，随机临床试验（randomized clinical trial, RCT）显示，延迟脐带结扎和脐带挤压对早产儿和足月儿的健康都有益处。针对早产儿的系统综述认为，延迟脐带结扎能够使早产儿的住院死亡率降低28%；而对于延迟脐带结扎的足月儿，生后24～48 h的血红蛋白水平、3～6月龄的铁储备以及4岁时的神经发育均有所改善。故世界卫生组织建议，对于早产儿应至少延迟60 s后结扎脐带，而对于足月儿应延迟1～3 min后结扎脐带。JAMA杂志该期发表的2项研究提供了有关延迟脐带结扎对足月剖宫产产妇以及脐带挤压对早产儿影响的新循证医学证据[1-2]。美国妇产科医师学会2017年1月建议，对于早产儿和足月儿都应在娩出30～60 s后再进行脐带结扎。然而，相关证据多是基于阴道分娩，相比于阴道分娩，剖宫产分娩的新生儿儿茶酚胺水平较低，从而导致肺适应能力降低，低血糖的发生率增加；此外，与阴道分娩相比，剖宫产产妇分娩后子宫收缩开始较晚，平均失血量是阴道分娩的2倍以上，其导致的产后出血问题值得临床关注，但由于相关研究较少，故剖宫产新生儿是否应该延迟脐带结扎尚存争议。JAMA杂志该期其中一篇文章是由美国Purisch等[1]开展的一项RCT，比较了单胎足月择期剖宫产立即脐带结扎和延迟脐带结扎对母婴健康的影响，旨在通过比较产前和产后血红蛋白水平探讨2组孕妇的失血量是否存在差异。该研究于2017年10月至2018年2月在纽约市2家医院开展，共纳入113例孕妇，随机分为立即脐带结扎组（胎儿娩出15 s内立即结扎脐带，n=56）和延迟脐带结扎组（延迟60 s后结扎脐带，n=57），研究的主要结局为孕妇失血量（术前和术后1 d孕产妇血红蛋白水平的变化），次要结局包括手术时间、新生儿出生24～72 h后的血红蛋白水平等。结果显示，立即脐带结扎组和延迟脐带结扎组脐带结扎时间平均为6 s（四分位间距：5～8）和63 s（四分位间距：61～65），2组孕妇剖宫产术前的平均血红蛋白水平分别为11.6和12.0 g/dL，术后1 d平均血红蛋白水平分别为9.8和10.1 g/dL，血红蛋白水平变化差异无统计学意义（平均差异为0.12 g/dL，95%CI：－0.22～0.46，P=0.49）。对于次要结局，立即脐带结扎组和延迟脐带结扎组的手术时间分别为54.0（四分位间距：46.0～69.5）和58 min（四分位间距：51.0～71.0），延迟脐带结扎组新生儿比立即脐带结扎组新生儿出生24～72 h后的血红蛋白水平高1.67 g/dL（P<0.001）。综上所述，对于单胎足月择期剖宫产，相比于立即脐带结扎，延迟60 s结扎脐带并不会使产妇出血量增加，而新生儿血红蛋白升高，但是该研究仅纳入了择期剖宫产的足月单胎孕妇，延迟脐带结扎对多胎妊娠以及剖宫产早产儿的影响仍有待进一步研究。另一篇文章是一项探讨脐带挤压和延迟脐带结扎对早产儿死亡与严重脑室内出血影响的RCT研究[2]。脐带挤压是在结扎脐带前将血液捋向新生儿以提供胎盘输血，其持续时间类似于立即脐带结扎，从而有助于新生儿团队迅速开始复苏。近年来脐带挤压作为延迟脐带结扎的替代方法被认为可以为早产儿带来同等的益处且不会延误复苏，但延迟脐带结扎和脐带挤压2种脐带处理方法对新生儿的影响是否存在差异尚不清楚，该研究旨在探讨脐带挤压对于32周前分娩的早产儿结局的影响是否不逊于延迟脐带结扎。该RCT于2017年6月至2018年9月在4个国家的9个研究中心开展（美国6个，爱尔兰、德国和加拿大各1个），研究对象随机分为脐带挤压组（n=236）和延迟脐带结扎组（n=238）。研究的主要结局是早产儿死亡或严重脑室内出血。研究结果显示，脐带挤压组和延迟脐带结扎组新生儿死亡或发生严重脑室内出血的比例分别为12%（29/236）和8%（20/238），差异无统计学意义（2组差异为4%，95% CI：－2%～9%，P=0.16）；但单从新生儿严重脑室内出血来看，脐带挤压组的发生率显著高于延迟脐带结扎组[8% （20/236）与3%（8/238），2组差异为5%，95%CI：1%～9%，P=0.02]。对于分娩孕周为23～27周的新生儿，脐带挤压组比延迟脐带结扎组具有更高的严重脑室内出血发生风险[22% （20/93）与 6%（5/89），2组差异为16%，95%CI：6%～26%，P=0.002]；但对于分娩孕周为28～32周的新生儿，2组严重脑室内出血的发病风险未见差异[脐带挤压组与延迟脐带结扎组分别为0% （0/143）和2%（3/149），2组差异为－2%，95%CI：－4%～1%，P=0.24]。区分分娩方式来看，对于阴道分娩的新生儿，脐带挤压组早产儿严重脑室内出血的发生风险高于延迟脐带结扎组（18%与3%，2组差异为15%，95%CI：5%～26%，P=0.004）；而对于剖宫产分娩的新生儿，2组严重脑室内出血的发生风险差异无统计学意义（2组差异为2%，95%CI：－3%～6%，P=0.44）。综上所述，脐带挤压组和延迟脐带结扎组的新生儿死亡或严重脑室内出血的发生风险差异并无统计学意义，但单从严重脑室内出血的发生风险来看，脐带挤压组的风险显著高于延迟脐带结扎组，由于存在上述差异，该RCT提前终止。脐带挤压组的新生儿更易发生严重脑室内出血可能与其脆弱的高度血管化的生发基质有关，故而出血倾向更高。该研究报道的死亡率与Cochrane系统综述（共9项研究992例研究对象）相似，但脐带挤压组新生儿严重脑室内出血的发生率（8%）高于Cochrane系统综述报道的发生率（5.2%）；相反，延迟脐带结扎组严重脑室内出血的发生率（3%）低于Cochrane系统综述报道的发生率（4.5%）。目前，临床医生和研究者正在探讨通过脐带挤压将血液捋入早产儿的循环系统是否可以作为一种新生儿由宫内过渡到宫外的方式。虽然有研究认为脐带挤压导致的循环血量突然增加与新生儿脑室内出血的发生存在关联，但也有研究认为这种关联是胰岛素样生长因子-116或其他产前因素（例如绒毛膜羊膜炎等）在病理生理过程中产生的作用。目前已有多家医院开始实施脐带挤压，但并未发现新生儿脑室内出血发生率增加。Katheria等[2]的研究提示，对于分娩孕周较小的新生儿应优先考虑延迟脐带结扎而不是脐带挤压，除非需要尽快开始复苏，而脐带挤压和延迟脐带结扎对分娩孕周较大的新生儿的影响还有待于进一步探讨。综上所述，Purisch等[1]的研究证实了足月单胎剖宫产实施延迟脐带结扎的安全性，然而脐带挤压对于早产儿健康的影响仍有待于进一步探讨。目前国内仍需要开展多中心、大样本的研究以提供更有力的循证依据，同时在临床工作中应进一步制订和完善标准化操作指南以规范相关操作和流程，最终达到提高新生儿健康水平、改善新生儿结局和降低新生儿死亡率的目的。
[1] Purisch SE, Ananth CV, Arditi B, et al. Effect of delayed vs immediate umbilical cord clamping on maternal blood loss in term cesarean delivery: A randomized clinical trial[J]. JAMA, 2019,322(19):1869-1876. DOI: 10.1001/jama.2019.15995.[2] Katheria A, Reister F, Essers J, et al. Association of umbilical cord milking vs delayed umbilical cord clamping with death or severe intraventricular hemorrhage among preterm infants[J]. JAMA,322(19):1877-1886. DOI: 10.1001/jama.2019.16004.[3] Rabe H, Andersson O. Maternal and infant outcomes after different methods of umbilical cord management[J]. JAMA,2019,322(19):1864-1865. DOI: 10.1001/jama.2019.16003.
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