|
（作者：韦安理 2020.2.26） 一位朋友大便出血多年，久治不愈，并伴有高血压、失眠等症。刻下症状：便后流鲜血，痰多、白痰为主、间有黄绿痰，大便前硬后软，多汗，偶有两侧头痛，易怒，焦虑等等。 【一诊】2018年12月29日问诊，辨为阳明兼夹水饮，方用“大柴胡汤+苓桂术甘汤+生石膏、桔梗、山萸肉、龙骨、牡蛎”。 方子组成：（20181229）柴胡25克、黄芩15克、半夏15克、白芍20克、枳实15克、大黄6克、生姜20克、大枣10枚(剪开)、生石膏20克、茯苓30克、桂枝15克、白术15克、炙甘草10克、桔梗15克、山萸肉30克、生龙骨20克、牡蛎20克、干地龙15克。 服药反馈：上方服二剂后，除了睡眠有点好转以外，但是便血如故。 【二诊】2019年1月3日问诊，告知除了以上症状外，还有先便后血，冬天手凉的情况。辨为寒热错杂的厥阴病，调整方子为“四逆散+桂枝加龙骨牡蛎汤+黄土汤”。 方子组成：（20190103）柴胡25克、白芍20克、枳实15克、炙甘草10克、茯苓30克、苍术15克、山萸肉30克、桂枝15克、生龙骨20克、生牡蛎20克、干地黄20克、炮附子10克、黄芩15克、灶心土（伏龙肝）50克（另包）、阿胶10克（另包） 服药反馈：上方服两剂，便血即止，又服一剂巩固。 辨证要点： （1）两侧头痛，病在少阳，选四逆散，调和肝脾，缓急止痛。 （2）手凉、焦虑、易怒、睡眠不好，用桂枝加龙骨牡蛎汤。 （3）先便后血，是这是内脏出血，而非痔疮出血，故谓为“远血”，黄土汤证。《金匮要略.十六.15》“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之，亦主吐血衄血”。 （4）冯世伦教授对黄土汤解读为：“灶心土，为温性收敛药而有止血的特能，伍以生地黄、阿胶养血清热，协力止血，佐以甘草、白术理中燥湿。既用附子之大温，又用黄芩之苦害，故治诸失血阴阳寒热交错互见而陷于半表半里阴证者。” 【涉及条文】 1.四逆散： （318）少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。【四逆散】炙甘草、枳实、柴胡、芍药，右四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。 2.桂枝加龙骨牡蛎汤： （六.8）夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交。桂枝加龙骨牡蛎汤主之。 【桂枝加龙骨牡蛎汤】桂枝、芍药、生姜各三两、甘草二两、大枣十二枚、龙骨、牡蛎各三两，右七味，以水七升，煮取三升，分温三服。（《小品》云：虚弱浮热汗出者，除桂，加白薇、附子各三分、故曰二加龙骨汤） 3.黄土汤： （十六.15）下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之，亦主吐血衄血。 【黄土汤】甘草、干地黄、白术、炮附子、阿胶、黄芩各三两、灶中黄土半斤，右七味，以水八升，煮取三升，分温二服。 |
|
|
