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第 1374 期 作者 / 赵晨玲 郜峦 安徽中医药大学中医学院 编辑 / 张芊芊 ⊙ 校对 / 段瑞 郜峦，安徽中医药大学教授，硕士生导师，自幼秉承家训，学医数十载，悉心钻研，对于妇科疾病的研究颇具心得，临床运用更是效如桴鼓。吾有幸侍诊其旁，得以领略其严谨诊疗之态度，深入思考之精神，古方新用之创见，深感此乃良医之风范。吾在跟诊之余，总结出其临证辨治妇科疾病之佳案四则，受益匪浅，故写于此，望予读者以启迪。 案1：李某，女，28岁，2015年3月17日初诊。详问病史，知其从数月前起，每次经期均逾半月，前医曾予消炎药及桃仁、红花之类均无效，且病情有渐趋加重之势。本次月经自2015年3月2日起至今，已达半月之久，量少色暗，伴全身乏力，精神不济。舌淡暗苔薄白，脉沉细无力。治以固冲摄血，益气健脾。拟方：生白术20 g，生黄芪20 g，党参10 g，煅龙牡各30 g，山萸肉10 g，生杭芍15 g，海螵蛸30 g，茜草炭12 g，荆芥炭10 g，五倍子10 g，生地黄10 g，炙甘草6 g。短信回访，1付后漏下症状大为缓解，3付后月经即止。二诊时，正值月经来潮第二日，虽仍量少色暗，但观其面色渐已红润，问其体力渐增，诊其脉象已起，望舌淡暗，苔薄白微腻，故在原方基础上，去荆芥炭和五倍子，加用当归10 g和茯苓20 g。短信随访，患者服药后月经10日即止，色趋正常。三诊仍守前法调治，药后月经正常，淋漓不尽、量少色黑的症状完全消失。 按：本案中，参患者之舌脉诸症，知其为崩漏无疑，病机属肾虚不固，脾虚不摄，冲脉滑脱，故郜师以张锡纯创立的固冲汤为基础方进行加减化裁，以取其固冲摄血、益气健脾之功。同时为增强止血之力，郜师改茜草为茜草炭，并加荆芥炭以针对其漏下之症状。二诊时，患者月经仍量少色暗，究其根源，乃是血海空虚所致，故在固冲摄血的同时，加入四物汤养血和血，固本善后。因川芎气香升散，恐温散动血，故舍去不用。三诊时，诸症大为缓解，仍守前法调治，得以痊愈，恢复正常。 案2：刘某，女，38岁，2014年11月15日初诊。经前期乳房疼痛，月经量少，肤色暗，但经期仍准确，伴有腰酸、口干、欲饮。舌红少苔，脉细数微弦，双尺无力。恰逢经期即至，故治以滋水涵木，清肝健脾。拟方：山药20 g，山萸肉10 g，当归10 g，杭白芍15 g，生白术10 g，生地黄10 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，茯苓15 g，柴胡10 g，女贞子12 g，旱莲草12 g，枸杞子10 g，桑椹子10 g，炙甘草6 g。 二诊时，观其气色红润，自诉服药后三日，月经即来，量仍不多，但经色已转正红，乳房不胀，腰酸有缓，口干好转。脉象渐起，舌质红，舌苔渐生。药证相合，故守方微调，去泽泻和柴胡，加制首乌15 g和仙灵脾10 g以取其补养之效。短信随访，药后经色正常，经量缓慢增加。 按：本案中，参患者之舌脉诸症，断其证属阴虚，病在肝脾肾，故治疗亦从肝脾肾入手，进行调治。郜师以清代名医高鼓峰的 “滋水清肝饮”为基础方，去山栀和枣仁，因山栀苦寒伤阴，故舍去；又因患者无心神不安不寐之症，故枣仁未用。除此之外，因 “经水出诸肾”，故方中亦加入二至丸以增强补肾之力，诸药合用，共奏补益肝肾、清肝健脾之功。二诊时，药证相合，效果明显，但经后血海空虚，当以补养为主，故方中去疏肝之柴胡，去六味之泽泻，加上制首乌和仙灵脾以充养血海。 案3：李某，女，52岁。2015年1月14日初诊。咽部如有物堵2月余，夜寐时如被子盖到咽部，随即就会有喘息不利之感。舌暗苔薄腻，脉弦滑。治以化痰散结，理气逐瘀。拟方：法半夏10 g，厚朴10 g，茯苓20 g，苏叶10 g，香附10 g，郁金10 g，柴胡10 g，炙甘草6 g。二诊时，患者自述服药后诸症明显好转，观其苔腻转薄，舌质由暗转红，脉象转为和缓。守方续服，随访得愈。 按：本案四诊信息虽简单，但患者痰涎积聚于咽喉的物阻之状与中医所说的梅核气之证颇为相似，此病的病机关键在于痰气互结，又因患者亦存在舌暗之象，故治疗可以理气化痰为主，同时，逐瘀散结之法亦施。本案患者为女性，初诊时，郜师引经据典，四诊合参以《金匮要略》中治疗“梅核气”之名方——半夏厚朴汤为基础方进行加减化裁，同时加用香附、郁金各10 g，一行气中之血，一利血中之气，两药相合，则可达到气行则血行，血和则气畅的效果。二诊时病人诸症得减，舌质渐趋红活，说明此方显效明显，故守方续服。 案4：陈某，女，32岁。2017年1月23日初诊。月经量少，淋漓6日，自觉腰腹坠胀，曾服益母草颗粒无效。舌暗红，苔薄腻，脉弦细微涩，尺不足。治以活血化瘀，兼以行气。拟方：柴胡10 g，桔梗10 g，枳壳12 g， 牛膝12 g，桃仁10 g，红花10 g，川芎10 g，生地黄10 g，当归10 g，赤白芍各10 g，炙甘草6 g，石楠叶10 g，鸡血藤30 g，香附12 g，郁金12 g。短信随访，服药第二日，月经即至。 按：本案中，四诊合参，知其当属血瘀为患，故郜师以王清任之血府逐瘀汤为基础方进行加减化裁，取其活血、化瘀、行气之意。患者主诉月经淋漓，貌似崩漏，然细究其舌脉，却反映出瘀血未去之征。此外，患者服用益母草颗粒无效，原因可能是其虽有化瘀之功，但力度稍弱，并非体质虚弱，这一点从患者腰腹坠胀依旧的表现也可得到佐证。综上所述，郜师认为此证不应单纯固涩，而须以通利为法，瘀血得通，则月经自下，此乃通因通用之法的具体运用。 笔者在整理此四则医案时发现，郜师诊疗之特色贯穿其中，吾将其概括为以下四个方面。 一是仔细斟酌，擅用药对。例如在案1治崩漏方中，海螵蛸和茜草乃是一经典药对，张锡纯在详阅诸家之本草后发现，此二药之主治，皆谓其能治崩带，故认为二者相配“能固涩下焦，为治崩之主药”；案2治月经不调方中，女贞子和旱莲草亦可作为药对使用，两者相合而成二至，举凡眩晕头痛、腰酸耳鸣、鼻燥咽干，证属肝肾阴虚者均可运用，如有神效。在本案中，此二者合用，可针对患者肾虚之症而增强其补肾之力；案3治梅核气方中，香附和郁金的组合，也是不得不提的经典药对，其与人体气血关系颇为密切，香附能行气中之血，郁金能利血中之气，两者配伍可畅达气机，以逐血分之瘀；案4治血瘀方中，其药对的运用更是不止一处，例如：桔梗与枳壳的组合，既能升达清阳，又可降泄下行，此两者一升一降，共奏宽胸行气之功；再如桃仁和红花的配伍，不仅有破血行滞祛瘀之力，更有润燥滑肠止痛之功，两者相合甚为精妙。由此可见，药对的运用在四则医案中均有体现，故为郜师诊疗之特色。 二是引经据典，化裁古方。郜师临床实践不仅善于总结药对，其对于经典和古方的深刻理解和灵活运用，更是让人印象深刻。拥有“妇科大家”之称的陈自明对于妇科疾病病因病机的阐发颇具特色，其“妇人之病虽多，皆由冲任劳损所致”的思想一直被后世医家奉为圭臬，郜师在案1治崩漏时便引用此言论来理清思路，将固冲摄血作为治疗崩漏时的一个重要方面；郜师亦崇尚陈自明以“肝脾为纲”的思想，故在治疗案2月经不调时提纲挈领，强调“滋其化源，其经自通”。此外，郜师亦把《丹溪心法》中“塞流、澄源、复旧”这三大治崩原则应用于案1中，以止血为先，而后正本清源，最后固本善后，有理有法，何愁崩漏不止？案3在治疗妇人咽中如有物阻之痰气互结证时，郜师立刻联想到从张仲景的“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”来进行论治。案4在治疗血瘀证时，郜师并不拘泥于血府逐瘀汤为治疗胸中血瘀证主方的观点，而将其引申为治疗全身血瘀证之通用方，吾以为正是这种不拘病位，取其功用的精神，才使得此方在本案的运用中收效迅速。诸如此类，不胜枚举。 三是换位思考，阶段治疗。例如在案2治月经不调方中，郜师虽深知“良药苦口利于病”，但其亦从患者角度出发，考虑患者的依从性，故在方中加入枸杞、桑葚两者以矫味；此外，案2中患者初诊和二诊时分别是在其月经将至之时和月经后期阶段，故郜师在运用中药调理月经病时，亦注意到随月经周期的不同而分别用药，将中医药的序贯疗法发挥的淋漓尽致。 四是治病求本，活用反治。案4治血瘀证时，郜师深谙“治病求本”的思想，在辨证论治时，并不局限于患者的症状表现，而是依据舌脉确定治法。除此之外，郜师对中医反治之法精髓的精确把握也甚为关键，对月经淋漓不通之证采用通因通用之法来进行论治的诊断思路，在本案的运用恰到好处，故其疗效才迅速凸显。 |
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