 心力衰竭（心衰）是多数心血管疾病的最终归宿。值得注意的是，冠心病已成为心衰的主要原因，其中50%心衰患者为缺血性心衰，缺血性心肌病患者出现心衰症状后5年病死率为50%～84%。尽管有效的血运重建是治疗这些患者的根本手段，但对于缺血性心衰患者介入术前改善心功能可显著降低手术风险。利尿剂是改善心衰患者液体潴留的重要药物，可迅速缓解症状，改善活动耐量。然而，对于容量负荷过高，频繁大量使用利尿剂的患者，常会出现利尿剂抵抗。研究表明，利尿剂抵抗的发生率可达20%～35%，且利尿剂抵抗患者近期及远期死亡率均会明显增高。因此，在心衰治疗中，利尿剂抵抗的机制是什么，有什么应对措施，均是临床医生需要思考的问题。  利尿剂抵抗的定义 利尿剂抵抗的定义：存在心原性水肿的情况下，大剂量利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态，或尽管利尿剂剂量递增，仍无法充分控制液体潴留和淤血症状。 长期应用利尿剂及限制水盐摄入导致血容量不足，血容量不足是导致利尿剂效果差的重要原因。因此，在诊断利尿剂抵抗之前，必须排除血容量不足。 利尿剂抵抗的常见原因 1. 钠盐摄入过量：心衰患者高钠饮食可导致大量钠盐在利尿后被重吸收。有研究表明，即使健康人高钠饮食，在给予呋塞米（静脉或口服）6～24h后钠盐的重吸收也会显著增加，甚至可完全抵消呋塞米的利尿作用。 2. 低钠血症：低钠血症导致远曲小管钠盐转运减弱或出现继发性高醛固酮血症，引起钠潴留。 3. 低蛋白血症：心衰患者往往合并低白蛋白血症，多数与肠道低灌注和水肿致肠道吸收功能障碍造成营养不良有关，同时心衰患者由于肝淤血及肝脏灌注不足导致肝脏功能受损，使肝脏合成蛋白能力下降。襻利尿剂在体内需与蛋白结合才能发挥生物学作用，因此低白蛋白血症将会影响利尿剂的作用。 4. 酸性内环境：酸性环境会阻断有机酸离子转运体，减少利尿剂在功能部位发挥作用。 5. 肾功能损伤：严重心衰患者多有不同程度的肾功能损害，进行性肾结构及功能损害导致钠水潴留。 6. 其他：药物相互作用（如非甾体抗炎药）、肠道吸收利尿剂障碍、食物影响及服药依从性差等，均可导致利尿剂抵抗的发生。 如何早期识别利尿剂抵抗 对于利尿剂抵抗，应早期识别。《2019 ESC立场声明：利尿剂在充血性心力衰竭中的应用》指出，对于液体潴留的患者，首先排空膀胱，静脉应用40mg呋塞米或者双倍口服呋塞米，2小时后尿钠＜50-70 mmol/L，或前6小时尿量＜100-150 ml/h，则可能存在利尿剂反应不良。 通常利尿剂抵抗是指每日静脉应用呋塞米剂量≥80 mg或等同剂量利尿剂，尿量<0.5～1.0 ml/kg/h；或满足如下标准：①尽管使用了大剂量利尿剂（静脉应用呋塞米≥80 mg/d）仍持续存在淤血；②尿钠量/肾小球滤过钠量＜0.2%；③每天口服呋塞米320 mg，但72 h内尿钠排泄量＜90mmol。 出现利尿剂抵抗，该怎么办 1. 病因治疗 急性缺血性心衰宜尽早进行血运重建，包括经皮冠脉介入（PCI）或冠脉旁路移植术（CABG）。缺血性心衰患者在合理应用强心、扩管、利尿效果不佳时，应早期血运重建，能迅速改善心衰症状，显著提高缺血性心衰患者的生存率。目前，PCI是首选的血运重建措施。 2. 纠正可能影响利尿剂反应性的临床因素 钠摄入过多者适当限制钠摄入；避免应用非甾体类抗炎药物；纠正低钠血症、低蛋白血症；低血压状态使肾脏灌注不足，利尿效果不佳，任何情况下发生低血压，都应在纠正低血压的前提下观察利尿剂反应。注意同时纠正低氧血症、酸中毒、低钾等情况。 3. 调整利尿剂方案
4. 联用改善肾血流的药物 血压偏低的心衰患者可在常规利尿剂基础上短期应用多巴胺（2～5 μg/kg/min），小到中等剂量多巴胺具有兴奋肾血管多巴胺受体，扩张血管，增加肾脏血流量，明显提高肾小球滤过率，从而增加利尿效果。无低血压的心衰患者，静脉应用小剂量硝普钠、硝酸甘油等血管扩张剂也可增加肾脏血流量，具有增强利尿的作用。常规治疗后心衰症状仍不能改善时可联用重组人利钠肽，重组人脑钠肽不仅增强尿钠排泄、抑制交感兴奋和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、扩张动、静脉血管，而且能改善肾血流动力学，具有加强利尿的作用。 5. 血液超血液透析滤过或腹膜透析 ①心衰伴利尿剂抵抗或利尿剂效果不佳者；②心衰且伴有明显液体潴留的患者；③因近期液体负荷明显增加，导致心力衰竭症状加重的患者，符合以上三个条件推荐超滤治疗，但心衰专用超滤设备主要用于脱水，不能有效清除代谢终产物（如肌酐），也不能纠正严重电解质紊乱（如高血钾），血肌酐≥3 mg/dl（265 μmol/L）往往作为排除标准。如合并急性肾功能衰竭或严重肾功能不全，选择血液透析滤过肾脏替代治疗。慢性心衰患者长期利尿剂抵抗或合并慢性肾功能不全可行腹膜透析。 6. 其他治疗 大量腹水时可行腹腔穿刺引流以降低腹腔内压改善肾小球滤过率，以改善利尿效果。此外，我们还必须了解在部分心原性休克的患者中，器械辅助支持，如IABP、ECMO等的应用，才是逆转病情的强有力武器。对于“利尿剂抵抗”的患者，适当限水是合理的，但近乎苛刻的限水是愚蠢的。 综上所述，缺血性心衰利尿反应差时，首先要考虑是否需要尽早启动血运重建（PCI或CABG），其次要考虑是否存在强心、扩管等药物应用不合理，再次考虑是否存在利尿剂抵抗。 本文来源：郑大一附院心血管病医院 心内六 高路 |
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