治疗心衰时如何克服利尿剂抵抗

　　国外的统计资料显示，人群中心衰患病率达1.5%-2%，其中65岁以上人群可达6%-10%，在过去40年中，由于心衰导致的死亡增加了6倍。

　　目前治疗心衰的药物包括β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），当然利尿剂仍然是改善急、慢性心衰症状的基石，是所有药物中唯一一种能充分控制液体潴留并治疗心衰的药物。然而，利尿剂抵抗这一问题给心衰的治疗带来了严峻考验。

　　一、什么是利尿剂抵抗

　　利尿剂抵抗是指在应用利尿剂治疗急、慢性心衰时，尽管利尿剂剂量递增，仍无法充分控制水钠潴留的现象。

　　二、引起利尿剂抵抗的原因

　　1.由于长期使用利尿剂以至血容量降低，从而导致肾血流量减少，肾功能受到影响，进而导致运送利尿药物能力受损以及小肠低灌注而影响药物的吸收；

　　2.有研究认为襻利尿剂是“阈药物”，当剂量超过“阈剂量”水平才能达到利尿作用，而心衰患者的“阈剂量”水平更高；

　　3.当利尿剂在肾小管内的浓度低于利尿阈值时，肾小管会出现代偿性的钠重吸收，而当钠盐摄入过高时，利尿后钠潴留作用完全取代了襻利尿剂的利尿作用，称作利尿后钠潴留或“反跳”；

　　4.长期服用利尿药引起患者低钠血症引起继发性醛固酮分泌增多，起到钠潴留作用；

　　5.心衰者往往伴有肝脏的淤血，导致肝功受损引起患者低蛋白血症，而襻利尿剂必须与清蛋白结合才能在体内发挥作用。

　　三、如何应对利尿剂抗

　　中华医学会心血管分会专家建议：无论是否确定有利尿剂抵抗，都必须联用其他几种药物对心衰进行全面治疗。一旦出现利尿剂抵抗，可采用大剂量利尿剂持续静滴或者增加利尿剂的频次。可联合其他利尿剂治疗，如在使用襻利尿剂的同时给予噻嗪类利尿剂。也可联合多巴胺或者多巴酚来缓解利尿剂抵抗。另外，也可更换其他的利尿剂或者更换利尿剂的服用方式。以上效果不佳时，可考虑血液超滤。