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利尿剂抵抗的广泛定义是指足够剂量利尿剂或增加剂量仍无法解除水肿充血状态。其他定义包括：①慢性心衰患者，每天使用呋塞米80 mg以上仍持续性水肿；②钠排泄分数＜0.2%；③呋塞米160 mg口服，每天2次，钠排泄量少于90 mmol；④静脉使用袢利尿剂，体重不减少或不出现液体负平衡。 发生利尿剂抵抗的可能原因包括下列几个方面。 ◆肾功能不全。 包括心肾综合征、低血容量、呋塞米的直接肾脏损伤，合并应用其他药物所致的急性肾损伤（尤其要注意抗生素所致的急性肾损伤）。 ◆利尿剂到达肾小管障碍。 包括肠道吸收利尿剂障碍、肾小球滤过率降低、严重的肾小管病变及低蛋白血症致利尿剂分泌入肾小管减少。 ◆药物相互作用。 如阿司匹林及非甾体抗炎药，可降低利尿剂的利尿效果。 ◆远端肾小管对钠重吸收增加。 ◆利尿后钠潴留。 ◆低钠及低蛋白血症。 ◆低血压。 ◆食物影响及用药依从性差。 （1）针对具体原因处理急性肾损伤。 （2）停用可能与利尿剂产生相互作用的药物，如非甾体抗炎药。 （3）联合应用不同种类的利尿剂或换用其他袢利尿剂。 当单独应用袢利尿剂效果不佳时，可在此基础上加用噻嗪类利尿剂和/或螺内酯。噻嗪类利尿剂是最常与袢利尿剂联用的药物，包括氢氯噻嗪（25~100 mg/d）、氯噻酮（500~1000 mg/d）、美托拉宗（2.5~10 mg/d）等，联用效果可能优于袢利尿剂剂量翻倍。 联合阿米洛利的剂量为5~10 mg/d，联合螺内酯时应采取其利尿剂量（100~200 mg/d）。将呋塞米换为布美他尼或托拉塞米也有一定的效果。 值得注意的是，如果袢利尿剂某一剂量不能达到有效的利尿效果，通常不是增加应用的频次，而是需要增加单次用药的剂量。 （4）改变袢利尿剂给药方式。 将口服利尿剂改为静脉利尿剂通常在急性心衰患者中可以改善利尿效果。这是因为重度心衰时，通常合并存在胃肠道淤血，而静脉注射避免了药物在肠道的吸收。 袢利尿剂作用时间短，间歇性给药会导致钠潴留反弹，持续静脉输注可防止利尿后钠潴留的发生，对中重度心衰患者是一种合适的方法。持续输注呋塞米的剂量为3~200 mg/h，大部分患者所用剂量为10~20 mg/h，或布美他尼0.5 mg静脉注射后继以0.5 mg/h连续输注。 （5）联用改善肾血流的药物。 对于血压偏低的心衰患者，在常规利尿剂治疗的基础上，可短期应用小剂量多巴胺（2~5 μg·kg-1·min-1）；血压正常者可联用小剂量静脉硝普钠或硝酸甘油，常规治疗后若心衰症状仍不能改善，可联用重组人利钠肽。 （6）改用或联用新型利尿剂托伐普坦。 托伐普坦是一种新型加压素V2受体拮抗剂，只排水不排钠，与常规利尿剂合用是治疗心源性水肿（尤其合并低钠血症时），缓解液体潴留的有效方法。 （7）高渗性生理盐水联用利尿剂。 静脉注射高渗性生理盐水联合使用利尿剂曾作为一种改善利尿的方法。这种方法可以动员血管外液进入血管内，进而增加心输出量、肾血流量，促进体内多余的液体排出。 （8）降低腹内压。 腹内压增高是利尿剂抵抗的重要原因之一，即使没有腹水，也有约60%的心力衰竭患者存在轻度的腹内压升高。研究表明，抽除足够量的腹水可以有效缓解利尿剂抵抗。 （9）糖皮质激素。 对于利尿剂抵抗患者，如果时间允许，还可以给予糖皮质激素。需要指出的是，对糖皮质激素有反应的患者，利尿效果多出现于3天以后，以10天以后效果最为明显。 （10）血液超滤、血液透析滤过或腹膜透析。 对于心衰容量超负荷且常规利尿剂治疗效果不佳的患者，推荐血液超滤治疗，若合并急性肾损伤或严重肾功能不全，选择血液透析滤过等肾脏替代治疗。慢性心衰患者长期利尿剂抵抗，或合并慢性肾功能不全可行腹膜透析治疗。 （1）合理使用利尿剂，警惕过度利尿及电解质紊乱的情况。 （2）全面治疗心衰，包括联用ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂抑制神经激素的过度激活。 （3）调整饮食中钠和水的摄入量。 （4）避免应用非甾体类抗炎药，如果必须使用，可同时给予前列腺素E1保持呋塞米的利尿作用。 参考文献 1. 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会. 心力衰竭容量管理中国专家建议. 中华心力衰竭和心肌病杂志, 2018,2(1):8-16. 2. 崔炜. 心力衰竭患者利尿剂抵抗的处理策略. 中国心血管杂志, 2015,20(1):1-3.
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