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论针刺顺序* 江 桦1，林智源1，邱东升2，万文蓉1,2* (1福建中医药大学针灸学院，福州350108;2福建中医药大学附属厦门中医院针灸科) 临床诊疗中立法选穴固然重要，针刺顺序亦是不能忽略的环节。其中，先阳后阴、先上后下是针刺顺序的一般规律，为了更好地服务临床，提高临床疗效，不但要掌握针刺的一般规律，也要了解特殊规律。笔者浅析针刺顺序的临床应用，以期与同道交流共勉。 1 立法选序 《素问·至真要大论》曰：“主病之为君，佐君之为臣，应臣之为使。”如同方剂一样，一首针灸处方中也应蕴含“君”“臣”“佐”“使”穴。其中，“君、臣”穴起主导治疗作用，治疗主要症状，“佐、使”穴起辅助作用，治疗次要症状。 “用针如用兵”，在针刺处方中，可通过先行针刺主穴体现主穴的主导地位，发挥主要治疗作用;然后再针刺配穴，辅助主穴作用或治疗次要症状。 在一首针灸处方中，制定针灸处方的同时也确定了针刺顺序。林智源等总结针灸处方中针刺顺序原则为：①穴有主次之别，治有先后之分，即应先针“君穴、臣穴”起主导作用，再针“佐穴、使穴”起辅助作用;②先针病所从生者，即治病求本为主，治标为辅，针刺顺序宜先本后标;③根据“急则治其标，缓则治其本”原则，先针所主治急性病的穴位对症处理治标，后针所主治慢性病的穴位，治病求本;④根据既病防变原则，先安未受邪之地，应取可能传变之经穴为君穴，并且先针;⑤根据“先升清，后降浊”原则，升清是降浊的前提，故应先取升提气机之经穴，后取降浊之经穴。 法因证立，序随法出，故笔者认为，针灸处方可由主穴、主穴配穴、从症配穴、病机配穴、特殊配穴5部分组成，蕴含君、臣、佐、使的规律。其中起主导作用的是处方中主穴，针对主症或者主病而选用，决定着处方的治疗方向。除主穴必不可少之外，其余配穴则可多可少。处方中的君、臣、佐、使穴的地位不容颠倒，针刺顺序也同样不容颠倒，否则就会改变处方的治疗能力和主治方向。 2 从引阴阳之先后 《素问·阴阳应象大论》载:“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以左治右，以右治左……”阴阳不顺接则引起多种疾病。因手足阴阳经分别交接在四肢末端的井穴，故十二井穴具有阴阳交替作用，笔者在临床中常用大接经全息疗法治疗阴阳失调，即从阳引阴法和从阴引阳法，分别适用于阴病在阳证和阳病在阴证。“阴病”“阳病”主要针对病因属性而言，包括诱因、病理因素、舌脉方面等;“在阳”“在阴”则针对病位而言，即疾病表现的部位阴阳属性，如左侧为阳，右侧为阴，上身为阳，下身为阴等。 临床中十二井穴从阳引阴法取穴顺序为至阴、涌泉、中冲、关冲、足窍阴、大敦、少商、商阳、厉兑、隐白、少冲、少泽。从阳引阴适用阴病在阳证的各种疾病，从足太阳井穴开始，一则太阳为阳气之长，分布最广，太阳为藩篱，能助正阳祛阴邪;再则阴气渐长，太阳阳气渐消，能助正阴祛邪阳。从阴引阳法取穴顺序为少商、商阳、厉兑、隐白、少冲、少泽、至阴、涌泉、中冲、关冲、足窍阴、大敦。从阴引阳可调整阴阳平衡，从手太阴肺经的井穴开始，一则储太阴之正阴祛阳邪，再则阳气渐长，太阴之阴气渐消，是阴阳转换之关键。 3 辨脏腑之先后 背为阳，腹为阴;俞在阳，募在阴;脏属阴，腑属阳。笔者认为临床治疗脏病时针刺顺序应先针俞穴后针募穴，腑病时则应先针募穴后针俞穴。如临床治疗咳嗽病时，若辨证后选用肺俞、中府俞募相配，应先针刺肺俞，后针刺中府;而临床选用俞募相配治疗腑病胃痛时，当先取募穴中脘，后针俞穴胃俞。 4 辨原络表里之先后 原络相配法可分为同名经原络相配、表里经原络相配、本经原络相配。谢天琪提出表里经原络相配法临床较为常用，认为原穴应取自先病之经，络穴取自与其相表里经脉(后病之经)，二穴相配起沟通表里两经的作用。故临床针刺时多先针刺先病之经的原穴，后取与其相表里经脉(后病之经)的络穴。崔增骅等根据原络配穴法治疗胃痛患者，先针刺脾经原穴，后针刺相表里的胃经络穴，取得满意疗效。 5 调先后天之本 《黄帝内经》指出人体的生长、发育、生殖等一系列的生命过程，均是在先天因素和后天因素共同影响下形成的。先天由肾决定，后天由脾胃决定。人从幼年开始，肾精逐渐充盈，决定着“齿更发长”等生长发育的方向。当发育到青春时期，肾的精气逐渐充盛，天癸至，才具有生殖能力。中老年保健重点在于调理后天脾 胃，中老年之人，血气渐衰，精神减耗，正气不足，抗邪能力差，调理后天脾胃，则生化之源充足，正气强盛，抗邪能力增强，所谓“正气存内，邪不可干”。 笔者认为，机体生长发育中先天因素对人体影响相对而言是逐渐弱化的过程，而后天脾胃的影响则逐渐强化。故针对青少年因先天禀赋不足或者遗传因素所致的疾病时，治以补先天资后天，针刺治疗时常先针肾经腧穴，后针脾胃经腧穴。中老年人常因后天补养不足，久病及肾，治以培补后天资助先天，针刺时宜先针刺脾胃经腧穴，后针刺肾经腧穴。 笔者治疗变应性鼻炎时，常取对穴“太溪与足三里”，但在不同年龄段针刺的顺序不同，笔者认为青少年变应性鼻炎与先天禀赋不足有关，治以补先天资后天，故先针太溪，后针足三里;而在中老年当中，先天禀赋对人体决定性影响相对减弱且固定，考虑后天环境因素引起本病，故治以补后天助先天，则先针足三里，后针太溪，一则增强正气，加强抗邪能力，再则培土生金。 6 因势利导，引邪外出 《素问·阴阳应象大论》曰：“其高者, 因而越之……其在皮者，汗而发之……”即诊治时应顺应病位、病势特点以及阴阳消长、脏腑气血运行的规律，针刺顺序亦要顺势而为。 笔者认为祛湿应重视给湿邪以“去路”，《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾……上归于肺……下输膀胱……”湿邪既是病因，亦是病理产物，是因津液运化失司所致。故临床治疗水湿之邪时应顺应水液代谢的途径，因势利导，即祛湿应通过畅中、宣上、渗下，使水湿分别从不同渠道而去。三焦是水液升降出入的通道，三焦通则上焦可宣、中焦可运、下焦可渗，有利于水湿从不同的渠道外泄，故临床针刺时先针脾经阴陵泉(胃经足三里)使脾阳得振，运化有力，寒湿得化，既能助肾以制水，又可升清以归肺;再针肺经少商，助肺气宣降，因肺为水之上源，水液只有经过肺气的宣降才能到达全身，并下输膀胱;再取肾经的原穴太溪，助肾分清别浊，清者再升于脾，布散全身，浊者输于膀胱而排出体外。三者合而为君，依次针刺，再配三焦经支沟为臣，上述穴位组成针灸处方，共奏通畅三焦之效，因势利导，促使湿邪有出路。 7 健侧患侧、补泻之先后 《扁鹊神应针灸玉龙经·盘石金直刺法》记载治疗中风偏瘫时应针刺健侧手足，针刺时宜用补法，再针患侧手足，宜泻不宜补。张瑞峰总结“初病宜单针刺患侧，久病则宜先针刺健侧，后刺患侧……”洪骊凤 等认为患侧经脉由于气血虚衰，邪气独留而影响正常功能，健侧经脉虽亦受到一定影响，但其正常生理功能却强于患侧经脉，故临床治疗时，常先取健侧腧穴，通过健侧腧穴双向调节作用，促使全身气机运动，疏通全身经脉，促进气血运行，使阴阳协调，并且针刺时宜用补法;后取患侧腧穴，宜用泻法，重在驱邪。 先健侧后患侧的针刺顺序不仅适用于中风患者，临床中亦适用于邪客经脉致左胜而右病、左痛未已却右脉先病的各种情况，常用于治疗软组织挫伤、关节扭伤、关节炎、牙痛、落枕、耳鸣、偏头痛、风湿性关节炎等病。 8 小结 古今中外都有大量关于针刺顺序影响临床疗效的文献记载，上述针刺顺序仅为冰山一角，临床中亦有根据五行制化、开阖枢、子午流注、现代医学神经根分布、解剖等理论指导着不同施针顺序。总而言之，在辨证的基础上调整针刺顺序，因势利导，必然能提高临床疗效，这对促进针灸、临床、教学、科研等工作的开展有着深远的意义。（选自《中国针灸》杂志2020年第二期） |
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