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今中外 桡骨远端骨折是困扰全世界各个国家的重要公共卫生问题，尤其是在老年人群中。在美国，每10,000名65岁以上的患者每年会发生25.4例桡骨远端骨折。桡骨远端骨折是老年人最常见的上肢骨折。在美国医疗保险人群中，用于治疗桡骨远端骨折的费用超过了2.1亿美元，与桡骨远端骨折相关的费用预计将继续增长。老年人桡骨远端骨折的最佳治疗策略仍存在争议。已有研究证明年龄大于65岁是桡骨远端骨折非手术治疗后出现不稳定，畸形和手术失败的重要预测因素。尽管这样，年龄大于65岁的老年患者似乎仍可通过手术获得较好的功能结果和治疗满意度，而无论是否发生畸形愈合或复位丢失。在过去的十年中，越来越多骨科医师采用切开复位内固定（ORIF）手术治疗老年人的桡骨远端骨折。但是，尽管有证据表明ORIF可改善临床结局并显著增强握力，但最近的系统评价显示，与手术干预相关的并发症发生率也有增加。此外，在该患者人群中使用ORIF和克氏针经皮固定之间的比较也未能发现功能结果及预后方面的差异。总之，目前提供的文献并没有最终认定老年人桡骨远端骨折的某一种治疗方式是具有绝对优势的。为此，本研究的主要目的在于探究并对比桡骨远端骨折的治疗方式，重点是对比以下几种治疗手段：闭合复位和石膏固定、闭合复位克氏针经皮固定以及外固定和ORIF等手术及非手术治疗方式在65岁以上老年患者中的应用。我们综合分析了患者的人口统计学因素和与桡骨远端骨折的手术和非手术治疗方式相关的合并症。 研究的次要目的是调查90天内和1年内的并发症情况，包括术后并发症的发生率，以及与每种治疗方式相关的二次手术情况。骨今中外
我们使用OLDW数据库的数据进行了回顾性分析，该数据库内容包括全美各地私人保险参保人的详细数据。 该数据库包含入组人员的健康信息，代表了美国各地的不同年龄、种族和区域的不同情况。
为了确定那些在2009年1月1日至2014年8月31日期间接受过桡骨远端骨折治疗的大于65岁患者，我们首先将所有具有主要或次要诊断为桡骨远端骨折的诊断代码纳入。治疗手段分为非手术治疗或手术治疗。如果在一次住院过程中同时包括非手术治疗和手术治疗，则该病例被归类为手术患者。如果两次住院间隔时间少于90天，我们则认为它们是同一次住院（同一骨折）。首次桡骨远端骨折后90天内未进行同侧手术治疗被定义为初次进行的为非手术治疗。初次非手术治疗后91天至1年之间执行的手术则被视为二次手术治疗。然后将手术治疗分为外固定，经皮内固定和ORIF。（图1）。
基线资料包括年龄，性别，种族/民族（亚洲人，非洲人，西班牙人，白种人，未知），人口普查地区（中西部，东北，南部，西部，未知），骨折年份，Charlson/Deyo指数和并发症。Charlson/Deyo指数的计算是通过初次和二次诊断来确定骨折前一年（基线期）中的17种情况。该指数用于评估基线期时的并发症情况。主要结果是术后90天和1年的并发症发生率和翻修或后续二次手术的发生率。术后90天的并发症包括神经、呼吸、心血管、胃肠、泌尿/肾脏等系统及血栓栓塞和伤口相关并发症。术后一年的上肢特定并发症包括下尺桡不稳定，植入物相关的感染，尺神经损伤，骨折不愈合，骨折畸形，植入物相关并发症，与肌腱相关的并发症，正中神经损伤，慢性局部疼痛，僵硬和全身并发症。僵硬由以下ICD-9-CM代码定义：719.53（关节的僵硬，前臂），719.54（关节的僵硬，手），718.43（关节挛缩，前臂）或718.44（手部关节挛缩）。术后一年的同侧部位二次手术（包括翻修及继发手术），由CPT代码定义，包括桡骨截骨术，远端尺桡关节置换术，腕管松解，钢板去除及其他手术（请参阅附录，补充表2）。骨折前存在的并发症代码被排除为既有条件。分析了并发症的总发生率，以及根据手术或非手术治疗以及具体治疗类型的发生率。 骨今中外 我们纳入了年龄≥65岁的患者中13,713例桡骨远端骨折患者（图1）。研究队列平均年龄为75.4±6.7岁，手术治疗的患者明显较为年轻（p <0.0001）（表1）。大多数骨折是女性（85.6％）和白人（78.2％）患者。大多数骨折进行了非手术治疗（72.7％），其中手术治疗最常用的方法是ORIF（3,010例骨折；21.9％），其次是CRPP（473例骨折；3.4％）和外固定（257例骨折；1.9％）。在研究期间，掌侧钢板固定的骨折治疗例数增加了一倍以上，2009年共处理了265例，2014年为478例。Charlson/ Deyo合并症指数在非手术治疗患者中显着提高（p <0.0001）（表1）。在评估患者的合并症时，有周围血管疾病，脑血管疾病，痴呆，糖尿病，中度至重度肾脏疾病，轻度肝病和转移性疾病病史的患者被认为非手术治疗的可能性更高。
表2 每一千例骨折发生并发症例数（按骨折处理方式细分）
表3 手术与非手术处理骨折的伤后90天并发症发生的相关程度
表二和表三显示了受伤后90天的并发症发生率和1年总体并发症的发生率。90天并发症的发生率非常低（每1000例骨折36.5例并发症），并且在手术或非手术患者之间没有显着差异（p = 0.1631）（表2）。 无论采用何种手术方法，手术治疗后的1年总并发症发生率（每1000例骨折307.5例）明显高于非手术治疗（每1000例骨折236.2例）（p <0.01）（表2）。 受伤后90天的并发症发生率很低（表3）。 但是，在手术治疗后，与伤口相关的并发症明显更为常见（OR = 3.38，95％CI= 2.11，5.41]; p＜0.01）（表3）。
表4 手术与非手术处理骨折的伤后1年并发症发生的相关程度
在所有治疗方式中，僵硬是最常见的术后1年并发症，发生率为11.5％（13,713例骨折中有1,577例发生）（表4），而在手术治疗后僵硬则更为常见（OR = 1.53 ，95％CI = 1.37，1.71；p <0.01）。 对于非手术治疗而言，术后一年并发症发生率最低（23.6％），而在进行手术治疗后显着增高（OR = 1.15 [95％CI = 1.04，1.27]； p = 0.01），发生率为28.8%。外固定，CRPP和ORIF分别为28.8％，23.9％和32.0％（表4）。 外固定后针道等植入物相关并发症的发生率（9.3％）显着高于CRPP和ORIF（分别为4.9％和3.2％）（p <0.0001）。
表5 手术与非手术处理骨折的伤后1年二次手术发生情况及影响因素
伤后1年同侧二次手术的发生率见表5。非手术处理后的手术治疗需求（19.1％）明显高于手术处理后的二次手术需要（ 6.9％）（p <0.01）。 对于手术治疗的骨折，钢板等植入物去除是最常见的二次手术，比率为4.1％，而对于非手术治疗的骨折，进行二次手术的原因更多。 然而，由于频率较低和患者的隐私问题，无法报告这些手术的具体信息。骨今中外
在65岁以上的患者中，桡骨远端骨折的治疗方法存在争议，根据功能恢复情况和影像学结果，术后并发症发生率以及生活质量来说，有不同证据支持或反对该年龄段患者进行手术治疗。本研究的主要目标是报告年龄在65岁以上的成人桡骨远端骨折的治疗方式的选择趋势，以便更好地确定与患者相关的因素以及与所选治疗方式相关的结局。 本研究中的人口统计学信息为65岁以上的桡骨远端骨折采用手术或非手术治疗的决策提供了建议。患者合并症的发生例数和严重程度（由Charlson / Deyo指数反映）与手术治疗的选择相关（p <0.0001），并且对于患有心血管疾病、糖尿病、癌症和痴呆症的患者，非手术治疗更常见（表1）。我们发现，在我们的队列中，每1000例桡骨远端骨折的伤后90天和1年并发症发生率分别为每千例患者36.5例和255.7例。并发症发生情况不受骨折处理方式的显着影响，而手术治疗（ORIF，外固定或CRPP）治疗后一年的上肢特定并发症发生率显着更高（表2）。通常，桡骨远端骨折后的并发症发生率较低，但可能具有一定的威胁。 该发现建议需要进行术前评估患者的整体健康状况，优化可修改的危险因素，并严格遵守操作规程和临床实践指南，以最大程度地减少术后并发症。年龄大于65岁与术后并发症发生率之间的关系一直存在争议，尽管内固定术后感染率增加并且术后握力恢复和运动范围存在差异，但该年龄组患者即使出现畸形愈合仍然在功能上是可以接受的。在本研究中，手指，腕部或前臂的僵硬是最常见的并发症，发生率为11.5％（13,713例骨折中出现1,577例）（表4）。对于僵硬这一并发症的预防重点应着眼于治疗重点的转移，应从专注于尺桡关节及腕关节对线的修复转向于优化患者自己描述的功能结果。与非手术治疗相比，手术治疗后的僵硬率更高（p <0.01）。其次，按发生率由多到少顺序排列的最常见并发症是慢性的局部疼痛综合征（9.6％），正中神经病（7.6％）和与肌腱相关的并发症（2.7％）；这些发现与以前的报道是一致的。我们还调查了骨折后1年内进行同侧同一部位的二次手术的概率，发现其总体概率为10.8％。无论手术方式如何，腕管松解是非手术治疗患者的最常见的二次手术操作原因（2.7％），而钢板去除（4.1％）是手术治疗患者的最常见的二次操作。总体而言，非手术治疗组的二次手术率明显增高（p <0.01）。在接受手术治疗的骨折患者中，初次并发症发生率更高。但是，骨折畸形的发生率明显降低（1.1％对比于2.1％，p <0.01）（表5）。本研究的局限性是使用大型数据库进行的研究所固有的，在该数据库中，可以以个别患者或骨折的具体细节为代表来很好地表现出总体的治疗趋势。大型数据库还可能由于使用骨折代码发生错误而产生错误和偏倚。此外，该研究队列未排除多发骨折的患者，其中可能包括多发伤导致的高能骨折。因此，手术队列中的患者可能比非手术队列中的患者遭受更严重或更严重能量的损伤。尽管此研究具有这些局限性，但这项针对全美的跨度超过6年、纳入人群超过13,000例桡骨远端骨折的大型研究提供了大于65岁患者队列的骨折治疗的非常具有参考价值的数据。总而言之，本研究表明，非手术治疗是治疗老年桡骨远端骨折的最常见的治疗方式，这种治疗在合并症多和受伤严重的患者中更常用。非手术治疗患者的伤后1年上肢相关并发症发生的概率明显较少。手术治疗患者组的畸形愈合率明显较低，总的二次手术率也较低。
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