 本文转自公众号 普外空间 欢迎关注  加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是由丹麦外科医师Wilmore和Kehlet[1]提出，并逐渐发展起来的多学科合作模式，是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法，减少手术应激，降低并发症发生率，加速患者术后康复。ERAS是一系列有效措施的组合而产生的协同结果。近年来，ERAS已被广泛应用于胃肠外科[2,3,4]；然而其在肝胆胰外科中的应用相对较少[5]。 胰十二指肠切除术操作复杂，不仅涉及胃、十二指肠、胰腺、胆囊、胆总管、近端空肠的切除，且需行胰腺、胆管、胃和(或)十二指肠与空肠的消化道重建。有研究结果显示：胰十二指肠切除术围术期并发症发生率为40%～60%，围术期病死率达5%[6]。这对医疗和护理提出了更高的要求。本研究回顾性分析2014年1月至2016年1月我院收治的64例行腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy, LPD)患者的临床资料，探讨ERAS在LPD中的应用价值。  一、资料与方法 No.1 一般资料 采用回顾性队列研究方法。收集64例行LPD患者的临床资料，其中2015年3月至2016年1月收治的41例患者围术期采用ERAS处理方案，设为ERAS组；2014年1月至2015年2月收治的23例患者围术期采用传统处理方案，设为传统组。两组患者性别、年龄、BMI、临床症状、术后病理学诊断、美国麻醉医师协会(ASA)分级一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。本研究通过我院伦理委员会审批。患者及家属均签署知情同意书。  No.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：(1)年龄20～75岁。(2)行择期LPD。(3)临床病理资料完整。 排除标准：(1)急诊手术。(2)无法施行ERAS处理方案，如肢体活动障碍，无法经口进食等。 No.3 围术期处理方案 ERAS组：(1)术前准备：①对患者及家属进行充分宣传教育，详细告知患者病情及围术期可能采取的处理措施，使其更好地配合医护人员完成各项工作。对于长期吸烟的患者嘱其戒烟，使用特布他林等药物雾化治疗及训练床上咳嗽、咳痰。告知患者手术采用微创手术方式，减轻其紧张、恐惧、焦虑情绪。②麻醉前6 h可进食少量流质食物，不能进食固体食物；麻醉前2～4 h可进食少量清流质食物。③术前30～60 min使用抗生素。(2)术中处理：①术中应用目标导向性输液，避免过多输液和输血。②采用保温毯进行术中保温。③术中对手术切口皮下注射罗哌卡因局部麻醉。(3)术后处理：①充分镇痛：采用硬膜外镇痛技术、静脉自控镇痛泵和非甾体类镇痛药物等多模式镇痛，尽量避免使用阿片类镇痛药物。②术后第1天拔除胃肠减压管，进食全流质食物。③一般情况较好的患者术后第1天拔除导尿管，可下床活动；一般情况较差、高龄患者床上活动，第2、3天下床活动。④术后第3天、第5天检测腹腔引流液淀粉酶，淀粉酶测定值<1 500 U/L，且无胆汁漏、肠漏的患者拔除腹腔引流管。⑤对于术后腹胀、肠功能恢复较差的患者，采用中药灌肠、口服，联合中医针灸治疗，促进肠功能恢复。(4)常规出院标准：无发热，能进食半流质食物，无腹痛、腹胀，无需静脉补液，可自由活动，患者有出院意愿。 传统组：(1)术前准备：①术前1 d对患者及家属进行宣传教育，告知手术方式及注意事项。②术前禁食8 h，禁饮6 h；术前1 d口服磷酸钠盐，行充分肠道准备。③术前补液2 000 mL，补充葡萄糖、电解质。④常规行胃肠减压，留置导尿管。(2)术中处理：①采用全身麻醉。②术中对于中心静脉压、输液量、液体温度及体温控制无严格要求。③术中补液3 000～5 000 mL。④术中常规放置引流管。(3)术后处理：①采用镇痛泵或阿片类镇痛药物镇痛。②肛门排气后，拔除胃肠减压管，进食少量全流质食物，随后逐步增加流质食物量，并过渡到正常饮食。③对术后下床活动时间无要求。④引流管留置时间均>7 d；当引流液量<10 mL，引流液淀粉酶低于同期血淀粉酶3倍时，拔除引流管。 No.4 观察指标 观察指标：(1)术中情况：手术时间，术中出血量，中转开腹，保留幽门。(2)术后情况：术后下床活动时间，术后肛门排气时间，术后拔除引流管时间，术后并发症(胰液漏、胆汁漏、出血、胃排空障碍、腹腔感染、心血管并发症)情况，术后住院时间，术后30 d死亡。(3)随访情况：患者出院后并发症发生情况和生存情况。 No.5 随访 采用门诊和电话方式进行随访，随访患者出院后并发症发生情况和生存情况。随访时间截至2016年3月。 No.6 统计学分析 应用SPSS 16.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。 二、结果 No.1 术中情况 ERAS组和传统组患者术后下床活动时间、术后肛门排气时间、术后拔除引流管时间和术后住院时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；而术后并发症(胰液漏、胆汁漏、出血、胃排空障碍、腹腔感染、心血管并发症)情况和术后30 d死亡情况两组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。 No.2 术后情况 ERAS组和传统组患者术后下床活动时间、术后肛门排气时间、术后拔除引流管时间和术后住院时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；而术后并发症(胰液漏、胆汁漏、出血、胃排空障碍、腹腔感染、心血管并发症)情况和术后30 d死亡情况两组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。 No.3 随访情况 64例患者均获得术后随访。随访时间为1～25个月，中位随访时间为11个月。随访期间，ERAS组患者中，5例出现糖尿病，4例局部复发，1例肝脏转移，无患者死亡；传统组患者中，2例出现糖尿病，5例局部复发或淋巴结转移，2例肝脏转移，3例死亡(2例死于肿瘤复发、1例死于心肌梗死)。 三、讨论 No.1 ERAS的优势 ERAS提倡给予患者更充分的术前准备(充分的术前沟通、良好的营养支持治疗、更舒适的胃肠道准备、更少的术前应激)，更好的麻醉、术中保温、控制性补液、外科技术、镇痛，以减少手术应激反应、疼痛及不适；同时强化术后康复治疗(早期下床活动、早期拔除各种引流管、早期行肠内营养支持治疗)，以达到加速康复、降低并发症发生率的目的[7,8]。 No.2 ERAS术前处理措施 为发挥ERAS的优势，临床医师术前应向患者及家属介绍围术期处理的相关知识，告知其ERAS各种措施施行的必要性及优势，消除其顾虑，减少其焦虑及疼痛。 术前机械性肠道准备会导致体液丢失和电解质紊乱。有研究结果表明：结肠手术前肠道准备并不能使患者获益，胰十二指肠切除术前行肠道准备的必要性受到较大质疑[9]。2012年欧洲地区关于胰十二指肠切除术后ERAS指南建议不应在术前常规行肠道准备，麻醉前2 h饮用少量碳水化合物饮料可减轻患者口渴感，缓解其焦虑，降低胰岛素抵抗，促进术后肠功能恢复[10]。 传统观念认为胃肠减压可缓解腹胀、降低胃肠吻合口张力、减少吻合口瘘发生。但现有的研究结果证实：吻合口瘘的发生主要与吻合口张力及其血供情况、患者营养状况等有关[11]。胃肠减压只能使胃空虚，从而达到防止误吸的作用，并不能有效降低胃肠吻合口压力、防止吻合口瘘发生。相反，胃肠减压明显增加患者不适感，引起咽部不适，不利于进食，增加肺部感染机会，加剧围术期应激反应[12]。但腹腔镜手术对手术视野空间要求较高，因此，笔者单位现仍常规于术前半小时放置胃肠减压管，使胃空虚，术后第1天便拔除胃肠减压管。 No.3 ERAS术中处理措施 ERAS强调术中精准操作，腹腔镜手术可使术野放大，做到精细解剖，同时采用超声刀等能量平台，使创面止血更彻底，减少患者术中出血量[13,14]。同时，腹腔镜手术可明显降低手术创伤，减轻患者应激反应[15]。有研究结果表明：术中低体温可使伤口感染发生率上升2～3倍，导致心律失常等发生率显著上升，甚至可导致患者凝血功能异常，而术中保温可减少术后应激反应，有利于减少机体分解代谢，促进患者康复[16]。术中过多输液和输血可引起心功能不全和外周组织水肿，增加术后胸、腹腔积液的形成。腹腔镜手术过程中，腹腔处于封闭状态，体液丢失较少，散热相对开腹手术也较少，因此，更加不容易出现术中低体温，有利于患者术后康复[17]。 No.4 ERAS术后处理措施 ERAS术后的关键环节是充分镇痛、早期下床活动、早期进食、早期拔除各类引流管[18]。良好的镇痛是快速康复的保证，主张硬膜外镇痛、静脉自控镇痛泵和非甾体类镇痛药物等综合镇痛，效果良好[19]。良好的镇痛能促使患者早日下床活动，早期下床活动又能预防下肢深静脉血栓形成及肺不张，促进胃肠功能恢复，防止肺部感染等并发症发生，缩短住院时间，降低住院费用[20]。 早期拔除各类引流管在ERAS中具有较重要的作用[21]。本研究中，ERAS组患者术后第1天均拔除胃肠减压管。根据患者年龄及有无前列腺增生病史于术后3 d内拔除导尿管。有前列腺增生的患者术前口服坦索罗辛改善排尿情况。导尿管的留置可明显增加患者不适感和尿路感染几率，影响患者术后早期下床活动。传统观念认为：腹腔引流管可发现术后早期并发症，如胆汁漏、出血等，同时可引流腹腔集聚的积液，降低术后腹腔感染及二次手术率[22]。但有研究结果证实：腹腔引流管并不能降低术后腹腔感染等并发症的发生率；相反，腹腔引流管是逆行感染的重要原因，增加了腹腔感染发生率[23]。同时，腹腔引流管的放置还会使体内蛋白质随腹腔渗液及腹腔积液流出而大量丢失，加重低蛋白血症，增加患者心理负担，影响术后早期活动，延长住院时间[24]。但胰十二指肠切除术后胰液漏、胆汁漏等并发症发生率相对较高，腹腔引流管具有早期发现并发症的作用。因此，2012年欧洲地区关于胰十二指肠切除术后ERAS指南建议仍需放置腹腔引流管，但建议术后早期(术后3～5 d)拔除[25]。本研究中，笔者发现腹腔引流管是导致患者不愿下床活动的重要原因，延缓了术后康复，延长了术后住院时间。 综上，ERAS理念的成功施行是多学科团队共同努力的结果，包括医疗、护理、麻醉，每一个环节都紧密相连，缺一不可。本研究结果证实了ERAS应用于LPD是安全可行的，可加速患者术后康复，缩短住院时间。  原文刊发于公众号： 普外空间 2016-10-31 |
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