 本文转自“临床肝胆病杂志” 《腹腔镜肝胆胰手术操作指南》制定委员会 世界首例腹腔镜胆囊切除术的成功开展标志着肝胆胰微创外科时代的到来。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤更小、全身反应更轻、术中出血更少、住院时间更短、发病率更低及美容效果更好等优势。越来越多的以腹腔镜手术为代表的微创技术正在逐步取代传统的手术操作。肝胆胰外科是腹部外科中最复杂、创伤最大的外科区域，腹腔镜肝胆胰手术操作难度较大。但经过 ２０ 多年的临床实践证实，对于有着丰富肝胆外科手术及腹腔镜手术经验的外科医师来说，腹腔镜肝脏手术是安全、有效的。目前国内外开展腹腔镜肝胆胰手术的难度、范围已基本处于同一发展水平，但与国外发达国家相比，国内开展腹腔镜肝胆胰手术的中心仍较少，地域间发展水平差异较大。在微创观念日益深入人心的今天，大力发展、推广腹腔镜肝胆胰手术，造福更多的患者，具有重要的现实意义。为此，原国家卫生和计划生育委员会医疗管理服务指导中心组织国内部分肝胆胰外科专家于 ２０１６ 年 １２ 月制定《腹腔镜肝胆胰手术操作指南》。２０１７ 年 １ 月至 ２０１８ 年 １２月，经多次讨论修改，形成本指南。以期规范腹腔镜肝胆胰手术，保障医疗质量和安全，对开展腹腔镜肝胆胰手术的外科医师提供指导。  １ 总论 １． １ 术前准备及麻醉 １． １． １ 患者一般状况评估 （ １ ）了解患者的病史，进行详细的体格检查； （ ２ ）充分了解疾病的严重程度和患者既往腹部手术的情况； （ ３ ）心、肺、肾等重要脏器评估； （ ４ ）肝功能评估参照开腹手术。 １． １． ２ 局部病灶的评估 （ １ ） ＣＴ 或 ＭＲＩ 增强扫描，明确病变位置及周围重要管道走行； （ ２ ）恶性肿瘤，还需明确有无癌栓及肝外转移； （ ３ ）半肝切除时术前，建议行 ＭＲＣＰ 检查，明确有无胆管变异。 １． １． ３ 麻醉方式 （ １ ）常采用气管内插管全身麻醉，也可采用全身麻醉复合硬膜外麻醉。 １． ２ 手术设备与器械 １． ２． １ 设备 监视器、 ３０° 腹腔镜镜头、图像及视频存储设备、高流量气腹机、冲洗及吸引装置、腹腔镜、超声设备等。腹腔镜超声在确定肿瘤的具体边界及血管的详细解剖方面非常有价值。 １．２． ２ 器械 根据各医院基本条件选择使用。常用器械： （ １ ）电外科器械，双极电凝、电钩、氩气刀、切割闭合系统等； （ ２ ）能量外科器械，超声刀、射频止血刀、微波刀等； （ ３ ）钛夹、外科夹或可吸收夹（用以夹闭较大肝内脉管）； （ ４ ）腔内直线切割闭合器（用于肝蒂或肝静脉等的离断）； （ ５ ）胆道镜（用于术中胆道探查）； （ ６ ）一次性取物袋（方便标本的取出，对恶性肿瘤，还可预防肿瘤切口种植和转移）。  ２ 腹腔镜肝切除术操作指南 自 １９９１ 年美国妇产科医师 Ｒｅｉｃｈ 教授首次报道腹腔镜肝脏良性肿瘤切除术以来，腹腔镜技术在肝脏良（恶）性疾病中的应用日渐广泛。国内自 １９９４ 年周伟平教授等完成了我国大陆地区首例腹腔镜肝切除后，不断有文献相继报道，手术切除范围和难度不断增加。２００８ 年 Ｌｏｕｉｓｖｉｌｌｅ 宣言指出，对于有着丰富肝胆外科手术和腹腔镜手术经验的外科医师，腹腔镜肝脏手术是安全、有效的。腹腔镜肝切除范围亦由局部切除、楔形切除逐步扩大至半肝或半肝以上切除，甚至供肝切取等。此外，更多创新术式也见诸报道，如单孔腹腔镜肝切除、后入路腹腔镜肝切除等。目前，全世界报道的腹腔镜肝切除例数已超过９０００ 例，其中约 ３０％ 为大范围肝切除和复杂肝切除手术。 经过 ２０ 多年的临床实践证明，与传统开腹肝脏切除术相比，腹腔镜肝切除具有创伤更小、全身反应更轻、术中出血更少、住院时间更短、发病率更低及美容效果更好等优势。国内有作者提出腹腔镜解剖性肝切除理论体系，创建了鞘内解剖法和鞘外解剖法腹腔镜肝切除技术方法，以此为基础形成了一系列具有“方法简洁、技术规范、安全可靠”特色的模式化腹腔镜肝切除手术方式。为推进腹腔镜肝切除的广泛开展，《腹腔镜肝胆胰手术操作指南》制定委员会结合国际、国内和专家团队的经验，制定腹腔镜肝切除术操作指南。 ２． １ 手术适应证与禁忌证 （ １ ）适应证：腹腔镜肝切除包括各类适合腹腔镜下切除的肝脏良、恶性病变。 （ ２ ）禁忌证：除与开腹肝切除禁忌证相同外，还包括不能耐受气腹。 ２． ２ 手术体位和气腹压力及操作孔的选取 （ １ ）手术体位：① 一般选取平卧、头高足低位；② 患者双下肢是否分开，可根据术者的站位、自身经验和习惯决定；③ 对于肝脏右前下段或右后下段肿瘤，患者可以采用左侧卧位。 （ ２ ）气腹压力：建议维持二氧化碳气腹压力在 １２ ～１４ ｍｍ Ｈｇ （ １ｍｍ Ｈｇ ＝０． １３３ ｋＰａ ），避免较大幅度的气腹压变化。 （ ３ ）操作孔选取：① 一般采用 ４ 孔法或 ５ 孔法操作。② 观察孔常见的多位于脐下或脐周。③ 建立气腹后，操作孔位置依拟切除的病灶位置决定。一般情况下，病灶与左操作孔、右操作孔位置间遵循等腰三角形原则，利于手术操作，镜孔与操作孔间距 ８ ｃｍ 以上。④ 主操孔应尽可能接近病变部位，病变在右肝者取剑突下，病变在左肝者取左侧锁骨中线肋缘下。 ２． ３ 常见术式 ２． ３． １ 腹腔镜肝部分切除术 （ １ ）探查及游离肝脏：依次离断肝圆韧带、镰状韧带，然后根据病灶部位游离肝脏。病灶位于肝脏第 ２ 段，靠近左三角韧带和冠状韧带者，需离断上述韧带；病灶位于右后叶者，需离断肝肾韧带、右三角韧带及部分右冠状韧带，以充分显露病灶。 （ ２ ）术中超声：肝局部切除中，术中超声是必要的。借助术中超声可以发现术前遗漏病灶；进一步明确肿瘤的部位、边界、有无子灶，了解肿瘤与周围管道关系及切线上血管走行；有助于确定并标记预切线。 （ ３ ）离断肝实质：若肿瘤位于表面，距离肿瘤边缘 １ ～２ ｃｍ 处标出预切线；若肿瘤位于深部，从肝表面垂直切入很困难，需设计好切线，确保离断时有良好的视野、基底部有足够的切缘。采用超声刀等断肝器械离断肝实质，离断时保持好方向，必要时术中超声引导确保基底部切缘，遇较大的管道组织，可吸收夹或钛夹夹闭后再切断。为了减少肝脏断面的肝静脉断端出血，可采用低中心静脉压技术。 （ ４ ）肝断面处理及放置腹腔引流：完整切除病灶后，肝断面彻底止血，渗血可用双极电凝或氩气刀止血，活动性出血或胆漏宜采用 ４ －０ ～５ － ０ 无损伤缝线缝合。肝断面可覆盖止血材料，放置腹腔引流管。 （ ５ ）标本的取出：标本装入一次性取物袋中，小的标本直接扩大戳孔切口取出，大的标本可于下腹部另做横切口或从肋缘下的２ 个穿刺孔连线做切口取出。 ２． ３． ２ 腹腔镜肝左外叶切除术 （ １ ）探查及肝脏游离：依次离断肝圆韧带、镰状韧带、左三角韧带和左冠状韧带。若左三角韧带内有较大的血管，需夹闭后再切断。助手将肝左外叶抬起，超声刀离断小网膜直至静脉韧带根部附近（部分患者可不处理小网膜），充分的游离对于后续手术操作至关重要。术中无需刻意肝外显露左肝静脉或下腔静脉。 （ ２ ）肝实质离断：沿肝圆韧带及镰状韧带左侧缘开始，用超声刀离断肝实质，从足侧向头侧由浅入深，逐步进行。将 Ⅱ／ Ⅲ 段Ｇｌｉｓｓｏｎ 鞘上下方肝组织离断以初步显露 Ⅱ／ Ⅲ 段 Ｇｌｉｓｓｏｎ 分支。肝实质离断遇较粗大的管道，外科夹、钛夹或可吸收夹等夹闭后再切断。 （ ３ ）离断 Ⅱ／ Ⅲ 段 Ｇｌｉｓｓｏｎ 蒂：经主操作孔或右侧辅助孔置入直线切割闭合器，一并闭合切断 Ⅱ／ Ⅲ 段 Ｇｌｉｓｓｏｎ 蒂。 （ ４ ）显露及离断肝左静脉：继续向肝左静脉根部方向离断肝实质，将肝左静脉上下方肝组织离断，显露肝左静脉根部，以直线切割闭合器离断肝左静脉，注意避免损伤膈肌。 （ ５ ）肝断面处理和放置腹腔引流：使用氩气刀或双极电凝行肝断面止血，胆漏处需进行缝扎。可选择性使用引流管，于肝断面下放置 １ 根引流管自右侧戳孔引出体外。 （ ６ ）标本的取出：标本装入一次性取物袋中，小的标本直接扩大戳孔切口取出，大的标本可于下腹部另做横切口或从肋缘下的 ２ 个穿刺孔连线做切口取出。 ２． ３． ３ 腹腔镜左半肝切除术 （ １ ）探查和游离左半肝：用超声刀或电凝钩依次游离肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带及肝胃韧带，注意变异的副肝左动脉。 （ ２ ）解剖和处理第一肝门：采用鞘内解剖法，在入肝处解剖出左肝动脉，可吸收生物夹夹闭后再切断。游离出门静脉左支，以２ －０ 丝线将其结扎阻断。不建议在肝外分离左肝管，可在离断左肝蒂时一并处理左肝管。 （ ３ ）解剖和处理第二肝门：若肝左静脉与肝中静脉在肝外汇合，可在肝外解剖肝左静脉的主干，用 ７ 号丝线结扎。如果左肝静脉游离困难，不必强求肝外解剖，待肝实质离断至左肝静脉根部时，在肝内处理。 （ ４ ）肝实质离断：沿肝脏表面的缺血区标记预切线。以超声刀、双极电凝等离断肝实质直至第一肝门。离断面是肝表面缺血线、肝中静脉左缘、下腔静脉构成的平面。肝实质离断遇较粗大的管道，外科夹、钛夹或可吸收夹等夹闭后再切断。 （ ５ ）左肝蒂离断：随着肝实质离断的深入，肝门周围肝组织分离，包含左肝管的左侧 Ｇｌｉｓｓｏｎ 鞘逐渐显露，以直线切割闭合器离断。也可分别解剖离断左肝管、左肝动脉和门静脉左支。胆管癌栓病例需切开左肝管，清除癌栓。 （ ６ ）左肝静脉离断：肝实质离断至第二肝门时，肝左静脉和肝中静脉汇合部显露，采用血管切割闭合器离断肝左静脉根部。 （ ７ ）肝断面处理和放置腹腔引流：肝断面细小渗血可用双极电凝结合氩气喷凝止血、活动性出血或胆漏需缝合；可选择性放置引流管。 （ ８ ）标本的取出：将切除标本用一次性取物袋装好，标本经延长脐孔或耻骨上小切口取出。 ２． ３． ４ 腹腔镜右半肝切除术 （ １ ）探查和肝脏游离：依次切断肝圆韧带、镰状韧带、右肝肾韧带，右三角韧带和右冠状韧带，使整个右肝完全游离，直至显露下腔静脉。若右肝或肿瘤较大，游离困难，不必强求完全游离右肝，可采用前径路途径，离断肝实质后再游离右肝。 （ ２ ）解剖和处理第一肝门：选择性右肝门阻断，多使用鞘内解剖法。先解剖胆囊三角，夹闭、切断胆囊动脉和胆囊管，将胆囊切除或留作牵引；纵行打开肝十二指肠韧带右侧腹膜，解剖出右肝动脉，可吸收生物夹夹闭后切断；解剖出门静脉右支，丝线结扎；右肝管如果在肝外解剖困难，则无需强求，待离断右肝蒂时再处理。此时，可见右半肝缺血线。亦可使用鞘外解剖法，沿肝门板将右侧肝蒂一并分离并结扎，但要注意右前和右后 Ｇｌｉｓｓｏｎ 蒂可能不形成共干而分别发自于主干。 （ ３ ）解剖肝后下腔静脉：电钩打开下腔静脉前方腹膜，显露肝短静脉，自足侧向头侧逐支夹闭后切断。切断下腔静脉韧带，显露肝后下腔静脉右侧壁和前壁。 （ ４ ）解剖和处理第二肝门：完全游离右肝至下腔静脉右侧壁，沿下腔静脉前壁向头侧分离肝后下腔静脉间隙，自腔静脉陷窝向下方轻柔地分离，两者结合可分离出右肝静脉主干，穿入牵引带后备用或用直线切割闭合器切断。肝右静脉的游离和处理也可留在肝实质离断后进行且相对安全。 （ ５ ）肝实质离断：肝实质离断方法同腹腔镜左半肝切除。离断面是肝表面缺血线、肝中静脉右缘和下腔静脉中线的平面。术中可用超声探查确定肝中静脉的走行，协助调整离断平面。如遇较粗大的管道，可用钛夹或可吸收夹等夹闭后切断。 （ ６ ）右侧肝蒂离断：随着肝实质离断的深入，右肝蒂逐渐显露，以直线切割闭合器离断，也可分别解剖离断肝右动脉、门静脉右支和右肝管。若肝内胆管结石或胆管癌栓病例，则需切开右肝管，清除结石或癌栓。 （ ７ ）肝右静脉显露和离断：肝实质离断至第二肝门时，肝右静脉根部显露，采用血管切割闭合器闭合并离断肝右静脉。 （ ８ ）标本的取出：将标本装入一次性取物袋中，于下腹部另做横切口取出，亦可从肋缘下的 ２ 个穿刺孔连线做切口取出。下腹横切口具有疼痛少、切口隐藏、美容效果好的优点。 （ ９ ）肝断面处理和放置腹腔引流：关闭取标本切口，重新建立气腹。肝断面细小渗血可用双极电凝结合氩气喷凝止血，活动性出血和胆漏需缝合。最后可将镰状和肝圆韧带缝合固定，以防左半肝向右过度旋转。右膈下放置腹腔引流管。 ２． ３． ５ 腹腔镜肝右后叶切除术 （ １ ）探查和游离肝脏：为充分显露右后叶，需要依次切断肝圆韧带、镰状韧带、右肝肾韧带、右三角韧带和右冠状韧带，使整个右肝完全游离，直至显露下腔静脉右侧缘。切断下腔静脉韧带有利于显露肝右静脉根部。 （ ２ ）右后肝蒂的解剖与处理：纵行切开肝十二指肠韧带右侧腹膜，分离出肝右动脉和门静脉右支，悬吊，备半肝血流阻断用。若能分离出门静脉右后支和右后支动脉，则结扎切断；此时可见右后叶缺血线。如果鞘内解剖困难，可以 Ｒｏｕｖｉｅｒｅ 沟为标志，行鞘外解剖，一并处理右后叶 Ｇｌｉｓｓｏｎ 鞘内动静脉和胆管。右后支 Ｇｌｉｓｓｏｎ 变异较多，也可不进行解剖而直接预置阻断带，行肝门一并阻断。 （ ３ ）肝右静脉的解剖与处理：肝右静脉一般无需预先肝外解剖或处理，对于术中肝右静脉出血风险较大的病例，可先解剖肝右静脉根部，绕带悬吊，备阻断用。 （ ４ ）肝实质离断：沿缺血线标记预切线，血管夹夹闭肝右动脉和门静脉右支，行半肝血流阻断。以超声刀、双极电凝离断肝实质。可根据肝右静脉右缘引导肝实质离断方向。离断接近第一肝门区时可见右后叶 Ｇｌｉｓｓｏｎ 鞘，用直线切割闭合器切断。沿肝右静脉继续向头侧离断肝实质，直至显露肝右静脉根部，完成肝切除。 （ ５ ）肝断面处理和引流及标本的取出：参照右半肝切除。 ２． ３． ６ 腹腔镜肝尾状叶切除术 （ １ ）体位和操作孔：一般情况仍采用平卧、头高足低位，向右侧倾斜，与左外叶切除体位相似；操作孔参照腹腔镜左外叶切除位置布局。 （ ２ ）探查和肝脏游离：用超声刀依次离断肝圆韧带、镰状韧带、左三角韧带和左冠状韧带。完全游离肝左外叶。打开小网膜囊，显露尾状叶，必要时切除部分小网膜增加显露。 （ ３ ）解剖切断肝动脉和门静脉尾状叶分支：左尾状叶门静脉来自门静脉左支，尾状突 Ｇｌｉｓｓｏｎ 分支自右后叶 Ｇｌｉｓｓｏｎ 分支，仔细分离后，缝扎，超声刀切断。 （ ４ ）打开尾状叶与下腔静脉间腹膜：沿下腔静脉从足侧向头侧依次结扎切断肝短静脉，切断下腔静脉韧带，完全游离第三肝门抬起尾状叶。 （ ５ ）肝实质离断：全尾叶切除自尾状突右缘开始，然后绕至左侧进行。左尾状叶切除自尾状叶峡部开始，沿下腔静脉自足侧向头侧离断。以超声刀、双极电凝离断肝实质。 （ ６ ）断面处理：尾状叶断面需仔细检查胆漏，必要时缝扎。 （ ７ ）标本的取出：尾状叶切除标本较小，可扩大脐部穿刺孔取出或从耻骨上小切口取出。 未完待续  原文刊发于：临床肝胆病杂志 ２０１９ 年 ７ 月 配图与原文无实质性关联 |
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