 本文转自公众号 世界微创医学 欢迎关注 【接上文】 二、腹腔镜技术在胆囊癌诊治中应用的一些思考 微创时代腹腔镜技术不断打破其原有的局限性，并对原有观念进行了重新定义。目前腹腔镜技术在胆囊癌诊治中的应用十分有限，NCCN指南在胆囊癌的手术治疗中也未对腹腔镜根治术进行推荐。一般认为，腹腔镜技术在胆囊癌治疗中的争议主要包括两点： （1）腹腔镜手术是否会增加切口种植及腹腔转移的风险。腹腔镜手术被认为增加了胆囊切除过程中胆囊穿孔、破裂和癌细胞伴随胆汁播散至腹腔的风险。又因气腹具有汽化作用和'烟囱'效应、二氧化碳可能降低机体免疫力，因此，增加了癌细胞的扩散风险。此外，切除后的标本组织经切口取出及受污染的器械频繁通过Trocar也可能增加癌细胞的种植风险。 （2）标准的胆囊癌根治术包括了肝脏楔形切除及肝十二指肠韧带的淋巴结清扫，部分病例甚至需要进行胆总管切除及胆肠吻合。在腹腔镜下能否安全、高质量地完成上述步骤尚无法确定。我们认为，应当进行严格的循证医学研究，对腹腔镜技术在胆囊癌诊治领域存在的问题进行明确。 （一）切口种植和腹腔转移问题 有学者猜测术中胆囊破裂或穿孔会导致肿瘤细胞的播散或气腹播散，这也是目前关于腹腔镜胆囊癌治疗最大的争议。但我们也注意到，在早期实行腹腔镜胆囊手术时，标本取出往往采用抓钳经Trocar拖出，这样不仅导致标本与切口直接接触，抓取过程中还存在胆囊破裂的风险。 取物袋的使用能够有效避免这一风险，即便取出标本过程中胆囊破裂，取物袋也能有效将其与腹壁切口隔离。我中心自广泛使用取物袋后，发现意外胆囊癌患者很少出现戳孔转移。我中心曾报道过4例诊断明确的Ⅰ期或Ⅱ期胆囊癌患者行腹腔镜根治术，均未出现戳孔种植及腹腔转移。有学者提出术中精细操作也许可以避免胆囊破损，而取物袋的使用能够降低切口种植转移的风险，但尚需要进一步的研究加以论证。 腹腔镜技术已经在其他消化系统肿瘤领域广泛开展，在胃癌、结直肠癌等消化道肿瘤的腹腔镜手术中同样面临着因建立气腹导致的汽化作用和'烟囱'效应，以及肿瘤组织取出时污染切口的风险。但目前的研究结果显示，腹腔镜与开腹手术治疗胃癌和结肠直肠癌等疾病的手术安全性和肿瘤治疗效果相似，似乎未增加肿瘤腹腔转移及切口种植的风险。 因此有学者提出，对于早期（Ⅰ、Ⅱ期）胆囊癌，特别是意外胆囊癌行腹腔镜根治术似乎是顺理成章的。不过这更多是基于经验作出的推论，腹腔镜技术是否适宜在胆囊癌治疗领域广泛开展还需要更多高质量的循证医学证据加以明确。  （二）腹腔镜下能否完成复杂的肝脏切除并获得满意的淋巴结清扫效果 目前在肝癌治疗领域，关于腹腔镜肝切除术的应用逐年增多，其中不乏关于右半肝切除、尾状叶切除等复杂的肝脏切除手术的报道。我中心常规开展了复杂的腹腔镜肝切除手术。 Ciria等的一项Meta分析共纳入28项比较腹腔镜与开腹肝切除术的研究，其中5项针对肝功能为Child-Pugh分级为A级的肝硬化患者（321例），11项针对孤立肿瘤（1 003例），16项针对小部分肝切除（1 286例），3项针对大部肝切除（164例），另有3项（1 079例）不能归入以上亚组，结果显示，腹腔镜肝切除术显示出了更好的短期预后，特别是对于小部分肝切除患者。而开腹肝切除术只在大部分肝切除亚组中表现出可以缩短手术时间的优势，二者长期预后无显著差异。对于胆囊癌的淋巴结清扫，特别是早期胆囊癌（Ⅰ、Ⅱ期）只需要清扫肝十二指肠韧带淋巴结及肝总动脉旁淋巴结，其难度及技术要求并不高于胃癌等疾病，而后者在腹腔镜下治疗早已成熟开展并得到广泛认可。 Itano等的研究结果表明，腹腔镜胆囊癌根治术与开腹手术相比淋巴结清扫数量并无差异。因此我们认为，单纯从技术层面来讲，目前的腹腔镜技术可以满足早期胆囊癌治疗的要求。但必须注意的是，追求微创化的治疗方式并不是恶性肿瘤治疗的根本目的，长期预后的改善才应该是外科医师不断求索的最终目标。目前来说，腹腔镜技术对于胆囊癌治疗的可行性并未经过充分的验证，广大外科医师对于腹腔镜胆囊癌根治术的开展仍需保持谨慎的态度。期待未来有大宗的长期随访数据及高质量的随机对照试验研究能够为腹腔镜技术在胆囊癌治疗中的应用提供更加明确的指导。 综上所述，腹腔镜探查可以进行胆囊癌的分期，使部分胆囊癌患者避免接受开腹手术；胆囊癌的微创治疗方面，尽管对于经验丰富的微创肝胆外科医师来说在技术上是可行的，但在长期预后方面尚需高质量前瞻性的大宗病例的临床研究加以论证。 参考文献【略】  原文刊发于公众号： 2019-09-12 配图与原文无实质性关联 |
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