被动急性二氧化碳中毒的阿姨 | 丁香病例

2 月 11 日上午 10 时，主任打电话：「收个病人，慢性肾衰的病人，女，70 岁，肌酐 331、血钾 6.8、BNP 23062.26。在门诊三天血钾没降下来，透析科不收，收进去做血滤。」

我：「知道了主任。」

挂了电话，看了下化验单，确实如此，不是很重，年龄大，心衰可接受。下午 2 点患者终于进来了，入院前的动脉血气如下：

入院后，立即签署知情同意书，置管的时候，说了句，「奶奶别动。」病人的眼皮已经肿的睁不开，听到我叫她奶奶，她突然大声说，「叫阿姨！」

我已经消毒、铺完巾，准备麻醉，没注意她让我给她叫阿姨，我又说了句，「奶奶，我给你麻醉，疼一下，别动。」病人的整个身体已经被水胀的很厉害，股静脉置管需要人把肚子推的那种，穿刺点置上管，会顺着管边缘渗水。

病人又大声反驳我，「叫阿姨。」身边的护士和规培生都笑了，我才注意到她让我给她叫阿姨。打麻醉，才发现老太太已经肿的不能动。我：「知道了，阿姨！」

即便身体这样，老太太话也很多。置管后，护士寻机也完成了，立刻给予血滤上机（CVVH 模式，前置换 2000，碳酸氢钠 160 ml，肝素抗凝，脱水250 ml/H。）

上机之后 2 小时的静脉血气分析：

为了改善酸中毒，给予提高碳酸氢钠 180 ml/h，交班后离开医院。

2 月 12 号 8 点，病人经过一夜的脱水，身体明显舒适了很多。一直叫陪护，「要吃荤香水饺，要吃红烧肉。」我去问她哪里不舒服，她说：「嗓子里有痰，咳不出来。」

患者的 CT 是这样：

患者的痰咳不出，当时好多人在那里。我就问了句，「我用注射用水雾化，执行吗？」，护理：「执行。」

我，「那我还是用盐水雾化吧！」，办公室距离病人很近，一直能听到病人叫小王。为了病人舒服点，我催护理快点去拿药，雾化上。继续干其他活。

突然，护理走过来说：「你去看看你的病人。」刚放上雾化病人就昏睡过去了，呼吸变为 7 次/分。我快步走到病人面前，呼喊患者不能睁眼，立刻我把雾化停了。

护理问我，「咋办？」我回复，「氧低下来就醒了。」，快步离开。

刚坐下，护理把按时的病人的静脉血气单给我如下：

问题来了，为什么会昏过去？

患者 2 小时醒后的静脉血气如下：

下班后，回到家一直思考为什么患者会昏。

一直被教育，长期二型呼衰的病人，不能吸入高浓度氧，但是患者入院时即便有肺实变和胸水也没有发生二型呼衰，患者对高二氧化碳没有适应。

从给予患者血滤后，患者的二氧化碳就在升高。

翻看了生理和病生课本，给出的答案，急性的二氧化碳升高会导致意识障碍。二氧化碳能快速通过血脑屏障，引起脑酸中毒。

脑酸中毒后引起，脑电图低平，表现为意识淡漠，严重者表现为意识丧失。也就是说颅脑 pH 值受二氧化碳分压的快速调节，和体循环的氢离子无关。

强行解释一波，但是为什么患者出现二氧化碳中毒，患者肺实变通气不足引起，那为什么没上血滤，二氧化碳不高？生理和病生太复杂，就这样吧，解决不了。

此后的 6 天，患者病情稳定，血滤持续脱水，脱水量达到 10000 ml，一般显著好转。但是患者二氧化碳分压一直在 80 mmhg左右，pH 值正常，除了把没有二型呼衰的病人治疗成了二型呼衰，一切稳定，唉！

今天看着血气单突然意识到一个问题，立刻跑去病人面前，改了个数值 1 个小时后复查静脉血气。

前后血气如下：

你知道调整了什么吗？

图片来源：作者提供