急性输尿管梗像学表现

急性梗阻

急性输尿管梗阻几乎立即导致其近侧输尿管内尿液压力增高，引起一过性肾脏血流量增加，但随即便转为肾脏血流量减低、肾小球滤过率减低、肾脏浓缩功能减低。

高级别急性梗阻可使肾盏压力明显升高，足以使肾盏穹隆破裂，尿液外渗进入肾窦。随后，尿液可以剖开肾窦，经肾门溢出，沿着输尿管周围和腹膜后扩散，通常会被吸收入毛细血管或淋巴管而进入血液循环。

大多数情况下，渗出的尿液可被完全吸收。少数情况下，吸收不完全，渗出的尿液可形成明显的液体集聚区，形成包膜，从而形成尿液瘤。罕见情况下（通常发生在儿童），尿液会流入腹膜腔，形成尿性腹水。

常见病因

急性输尿管梗阻最常见的原因是输尿管内结石嵌顿。结石可在任何部位堵塞输尿管：体积较大的结石嵌顿于上段输尿管；体积较小的结石则多在UVJ，即输尿管最狭窄的部位。UVJ结石会引起输尿管膀胱壁内段水肿，在影像上表现为膀胱内的类圆形充盈缺损，有时被称为假性输尿管囊肿。当结石排出，其引起的临床症状和影像学征象便会立即得到缓解，但部分患者的UVJ水肿还会持续一段时间。

肾内的血凝块排入输尿管时也会引起急性梗阻，与结石引起的急性梗阻类似。肾脏形成的血凝块可能引起急性输尿管梗阻，类似于结石产生的梗阻。影像表现与透光性结石相同。脱落的肾乳头和真菌球也可能导致急性输尿管梗阻，但罕见。

逆行性造影

逆行性输尿管肾盂造影可能有助于诊断输尿管的完全性梗阻性病变。当对比剂可通过输尿管的梗阻部位上行，则可见其上方的输尿管和集合系统呈轻度扩张。在逆行性肾盂造影的过程中，由于对比剂的注入，导致集合系统内的压力一过性增高，可产生多种类型的反流。每种反流均有其较为典型的影像学表现。肾盂肾小管反流为对比剂反流入集合管内，表现为从肾盏到肾实质的辐射状条纹（图1）。

图1 肾盂肾小管反流。逆行性肾盂造影示从各个肾盏（除外下极肾盏）到肾实质的条纹状影，集合系统的轻度扩张提示在对比剂注入的过程中产生了充盈压

肾盂肾窦反流时集合系统渗漏或破裂（典型地发生于一个或多个肾盏的穹隆部）， 对比剂沿着集合系统周围的肾窦溢出，并蔓延至肾门、上段输尿管和肾下极周围（图2）。在静脉（肾盂静脉反流，图3）或淋巴管（肾盂淋巴管反流，图4）中也可见对比剂影。当患者存在泌尿系感染时，如果对其进行逆行性造影要格外留意：逆行性造影会导致梗阻近侧已感染的尿液反流，产生肾盂静脉反流时，尿液中的细菌会通过静脉反流入体循环，导致全身败血症。

图2 肾盂肾窦反流。逆行性肾盂造影见肾上极肾盏区-不规则形对比剂集聚，提示肾盏穹隆破裂，对比剂经此溢出至肾窦；此外，还可见肾盂淋巴管反流

图3 肾盂静脉反流。逆行性肾盂造影示肾静脉（V）、淋巴管和肾窦内有对比剂

图4 肾盂淋巴管反流。逆行性肾盂造影示淋巴道内（箭）可见对比剂填充，另可见肾盂肾窦反流

CT

急性输尿管梗阻患者的平扫CT图像常可见肾脏体积略增大、密度略减低（图 1）。与肾脏相邻的肾周脂肪可以有水肿和锯齿状间质线或“条索”征（图2），并且于肾周可见一薄层液体密度影，代表外渗的尿液。

图1 右侧远段输尿管急性梗阻。平扫CT图像示右肾实质密度较左侧减低

图2 输尿管梗阻。肾旁后筋膜稍增厚（白箭），肾包膜周围少量液体及水肿（“条索征”）（框边箭）

上述病变可沿肾盂和上段输尿管蔓延。通常还可见到输尿管及肾盂肾盏轻度扩张。在少数患者中，尿液外渗形成尿液瘤，在CT上表现为肾周的液体集聚（图3）。

图3 右侧远段输尿管急性梗阻。肾内集合系统中度扩张（箭），并可见—大的尿液瘤（星号）

增强CT图像上，梗阻侧的肾实质强化较对侧缓慢（图4）。延迟期图像可见梗阻侧的肾实质内高密度影，即“梗阻性肾图”（图5）。含有对比剂的尿液排泄较对侧延迟。延迟期图像可见尿液漏入肾周或输尿管周围脂肪（图6）。

图4 左侧输尿管梗阻。墙强CT图像示：左侧肾内集合系统轻度扩张；左肾对比剂排泄延迟：病变侧仍处于皮髓质期，肾髓质锥体还未强化，而右侧正常肾的肾髓质己强化，为肾实质期

图5 梗阻性肾图。增强CT示左肾梗阻性肾图，左侧肾盏及肾盂内无对比剂充盈

图6 肾盂肾窦对比剂外渗。增强CT延迟期图像显示：对比剂外溢于左侧肾盂周围，位于内侧及后侧肾周间隙。患者因前列腺增大引起膀胱出口梗阻，进—步导致双侧输尿管梗阻

放射性核素检查

二乙烯三胺五乙酸（DTPA）的排泄机制与泌尿系统对比剂的排泄机制相同，因此肾脏闪烁摄影也可显示CT检查所提示的异常改变。

急性梗阻侧肾脏肾实质的放射性摄取增高较对侧缓慢，峰值维持时间较对侧长，峰值强度可高于或不高于对侧；放射性同位素排泄入集合系统较对侧缓慢，肾盏峰值活性维持时间延长，峰值强度多样。放射性同位素延输尿管缓慢到达梗阻点，并洗脱延迟。当肾盏穹隆破裂，可见放射性同位素外渗至肾周间隙内。

超声

对于临床怀疑急性输尿管梗阻的患者，超声检查是否有肾盏扩张是最有用的筛查手段。肾窦内的无回声区（中央回声复合体分裂征）（图1）提示肾盂轻度扩张。当发生严重肾积水时，冠状位图像可清晰显示漏斗部和肾盏的扩张。

图1 肾积水。沿肾脏长轴的超声图像示扩张的集合系统

虽然超声对判断是否有肾积水总体较准确，但是也可产生假阳性或假阴性结果。正常肾盂肾盏系统的体积与发生急性梗阻时的体积有很多重叠。当集合系统急性梗阻但肾盂肾盏仅呈轻度扩张时，超声检查可提示正常，出现假阴性结果。

此外，当肾盏穹隆破裂导致尿液渗出时，肾盂肾盏减压，也可出现假阴性结果。其他一些含液体的结构也可被误诊为肾盂肾盏扩张，而产生假阳性结果，如肾门血管（可通过彩色多普勒血流图鉴别）、肾窦囊肿（此时无法显示与扩张的肾盂相连的扩张的漏斗部）、因膀胱过度充盈所致的集合系统轻度扩张（排尿后复查，轻度扩张即消失）。

梗阻性输尿管扩张通常为梗阻点近侧的输尿管全程均扩张。超声检查肾脏时也可清晰地显示输尿管近段，但是由于肠管的遮挡，对中段显示欠佳。彩色多普勒超声可探及尿液随蠕动波被喷射入膀胱的过程，即输尿管喷尿。长时间观察若无喷尿现象，则提示为高级别或完全性输尿管梗阻引起的同侧肾脏无尿（图2）。但是，输尿管喷尿现象也可见于输尿管近段不完全性梗阻的情况，而输尿管喷尿现象消失也可见于输尿管扩张而无蠕动时。

图2 右侧UVJ结石导致梗阻，对膀胱进行多普勒超声检查。在水肿隆起的膀胱壁（白箭）内可见小结石（空心箭）（此处的结石易导致其邻近膀胱壁水肿），白色框标记部分表示左侧正常非梗阻侧的输尿管喷尿现象，而右侧未见

肾内动脉的脉冲多普勒超声可以显示因急性梗阻导致的肾脏动脉血流异常。在许多急性梗阻的肾脏中，舒张期血流速度减少的幅度大于收缩期，因此阻力指数增加。然而，单独测量阻力指数并不能用于梗阻的诊断：慢性梗阻的患者肾内血流阻力指数可以不升高；而各种肾脏实质或小血管疾病而无梗阻的患者，其肾内血流阻力指数也可以升高。然而，将肾内血流阻力指数、其他超声影像表现以及与对侧肾脏对比等诊断信息相结合，可用于鉴别梗阻与非梗阻性异常。

磁共振成像

MRI可清晰地显示因急性输尿管梗阻所致的肾脏体积增大，T2WI还可以清楚地显示伴随的肾周水肿和积液（图3）。还可见肾盂输尿管扩张。此外，由于MRI对比剂（钆剂）的药代动力学特点与碘对比剂相同，因此，在MRI上也呈现出类似增强CT的强化特征：肾实质强化延迟，对比剂排泄入集合系统的时间延迟。MRI在检测小结石方面不如CT敏感，但可用于患者有禁忌证而不能进行CT检查或超声检查无法确定的患者。

图3 左侧输尿管急性梗阻的T2WI。漏出的尿液在肾包膜周围形成薄层（箭）