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诊断篇 1、 尿路结石影像学检查方法有哪些？ 尿路结石引起肾绞痛发作就诊后，常常需要合适的检查手段来明确诊断及决定患者的治疗方式，是保守治疗还是手术治疗。 （1） 超声 泌尿系疾病中最常用的影像学检查方法。因泌尿系统的器官位置较为表浅，超声拥有便捷、无创的优势，可判定肾脏积水程度及结石大小及位置。 （2） X线 结石因其含钙量价高，90%结石在X线下均可显影。X线检查在结石诊断及复诊中占有重要地位。 （3） CT 非增强螺旋CT不仅能诊断尿路的结石，还可进行急腹症相关的鉴别诊断，同时可发现X线下不显影的尿酸结石和黄嘌呤结石。近年来出现的双能源CT可以预测结石的成分，为患者治疗方式的选择提供参考。 （4） 静脉肾盂造影 通过静脉注射造影剂，由尿路排泄，通过静脉肾盂造影，可了解肾脏泌尿功能，同时可了解结石与肾盂、肾盏、输尿管的位置关系，有助于临床医师决定手术方式和入路。 2、 肾绞痛伴有肾积水，但超声为什么找不到结石？ 肾盂积水是输尿管或者下尿路梗阻的一种表现，需要找出原因，解除梗阻。肾积水并有肾绞痛发作时，最常见的为结石梗阻所致，但当结石位于输尿管中下段，因受肠道气体影响或者膀胱空虚，超声很难发现结石，此时需要CT检查进一步明确诊断。 3、 为什么泌尿系结石要做尿常规？ 尿液常规检查在尿路结石的诊断和治疗过程中起着重要作用。当肾绞痛发作时，尿常规检查多提示有血尿存在，有助于与其他急腹症相鉴别。术前检查尿常规，可判定是否存在尿路感染，评估术中操作感染发生风险。 4、 什么是尿路平片（KUB）？ 尿路平片即包括整个尿路在内的腹部X线平片，合格的KUB应达到以下标准：（1）上至第十一胸椎上缘，下至耻骨联合，囊括肾脏、输尿管、膀胱和尿道；（2）清晰显示双侧肾脏轮廓、腰大肌及脊柱影；（3）肠内积气较少。 5、 为什么尿路平片上有些结石看不见？ 尿路结石成分复杂，大部分结石位多种成分混杂。不同结石成分在平片上致密度差异较大，结石常见成分当中，以草酸钙结石致密度最高，磷酸盐类的磷酸钙和磷酸镁铵次之，尿酸盐最低，尿酸结石成分为尿酸，虽质地坚硬，但对X线的吸收与软组织相近，故在X线下常不显影，我们称之为“阴性结石”，而能显影的我们称之为“阳性结石”。结石的高致密度成分的含量、大小，松散度、厚度都会对影像结果产生影响。 6、 尿路平片检查要做哪些准备？ （1） 检查前准备 主要为肠道准备，减少肠道积气对平片的影响，术前一天半流质饮食，检查前12小时10g番泻叶冲泡，还可用其他肠道准备制剂口服。 （2） 检查时体位 一般取仰卧位，此项检查多与静脉肾盂造影一并进行。 7、 肾结石在尿路平片上有何特点？ 大部分尿路结石在平片上均能显影，但因结石在X线下厚度不一，从而体现为影像致密度不均匀。 （1） 结石位置 平片可显示双侧肾脏轮廓，结石位于肾脏轮廓以内。两肾的正常位置是在脊柱两侧，在第11-12胸椎至第2-3腰椎之间，左肾比右肾高1-2厘米，长轴由内向外呈“八”字形倾斜，有一定的移动度。当结石巨大或肾脏重度积水时，肾脏轮廓增大，需结合其他影像学检查进行判断。 （2） 结石形状 肾结石形状多样，较小结石多呈圆形或卵圆形，而较大结石可长满整个肾盂肾盏，呈鹿角状，类似于静脉肾盂造影时造影剂排泄显示整个肾盂肾盏的影像。当盏颈口梗阻引起的局灶性肾积水时，可形成继发性结石，多呈圆形小颗粒状，由于重力作用，影像可随体位改变而改变。 （3） 鉴别诊断 结石应与上腹部其他钙化性病变相鉴别。肾脏结核也可引起钙化，病变多位于肾实质内，呈球状或片状，易于鉴别。胆囊结石位于右肾上方，侧位片可见位于脊柱前方，而肾结石位于脊柱前缘后方。 8、 输尿管结石在尿路平片上有何特点？ 输尿管结石影像学表现为输尿管行经区的致密影。 （1） 结石位置 输尿管结石易停留于肾盂输尿管连接部、输尿管跨髂血管处及输尿管膀胱入口处，上段输尿管结石位置紧贴腰大肌外侧缘，而跨髂血管处则在骶骨外侧缘以内，输尿管壁内段结石则位于盆腔中下方位置。 （2） 结石形状 输尿管结石多为椭圆形或者枣核状，中上段结石长轴呈上下方向，壁内段结石多为外上至内下方向，输尿管结石多为单发，较小，碎石后也可多个堆积于输尿管，形成“石街”。当输尿管结石长期停留在输尿管某个位置，其上输尿管扩张迂曲，也可使结石脱离正常的输尿管走行位置。 （3） 鉴别诊断 输尿管中上段结石易与髂骨和脊柱横突相重叠而难以发现，当仰卧位摄片时怀疑结石可能，应改为侧位或斜位再次摄片，以明确诊断。输尿管下端结石易于盆腔静脉石相混淆，盆腔静脉石位置偏外侧，密度均匀、多为圆形且两侧对称。 9、 膀胱结石在尿路平片上有何特点？ （1）结石位置 结石大多位于骨盆下部正中或近于中线，即耻骨联合的上方，可随体位变换而移动，偶尔结石黏附在膀胱壁上，或嵌顿于尿道口，或位于膀胱憩室内，则位置固定不变，如憩室内结石可出现位置偏移并固定，膀胱多发结石时，可见膀胱内大小不等的类圆形致密影。 （2）结石形状 膀胱结石可为单个或多个，大小不一，小到几毫米，大者直径超过10cm，因结石在膀胱内滚动或彼此相互摩擦，结石多呈圆形或卵圆形，憩室内结石形状位置不定，多需结合CT、膀胱镜联合诊断。 （3）结石成分 膀胱结石大小不一而成分不一，较小结石,直径2cm以内多为草酸钙结石，表面呈毛刺状，随着结石直径的增长，矿物质在结石表面反复附着和溶解，根据患者不同时期尿液成分不一而形成不同层次，成分复杂多变。 （4）鉴别诊断 膀胱结石多形成于膀胱，部分由输尿管脱落未排出体外而逐渐增大X线下阴性结石，如尿酸结石等需要结合超声或膀胱镜联合诊断。 10、 尿道结石在尿路平片上有何特点？ 尿道结石KUB可确诊，多为单个致密影，呈卵圆形或圆形，大小不一，其长轴与尿道长轴一致。联合病史或尿道探条探查可确诊。 11、 什么是静脉肾盂造影？ 静脉肾盂造影（IVP），又称静脉尿路造影（IVU）及排泄性尿路造影，是泌尿系结石患者的基本检查。静脉肾盂造影通过造影剂由尿路排泄，而观察整个泌尿系的的解剖结构、肾脏分泌功能、结石或其他病引起的梗阻严重程度等等。其有着简单易行，创伤小，风险低的优点。 12、 静脉肾盂造影要做哪些准备？ （1）造影前准备 常规进行肠道准备，保证肠道内较少积气。造影前日晚用番泻叶10g，开水冲泡饮用。以往常用泛影葡胺类造影剂进行静脉肾盂造影，检查前需行碘试验，现在用非离子有机碘溶液代替，如碘普罗胺、碘海醇等。 （2）造影方法 患者取仰卧位，肾下极位置压迫器压迫，拍取平片，静脉注入造影剂，造影时患者仰卧于X线检查台上，在腹部相当于肾下极以下水平加固定压迫器，在注射造影剂后分别于7min、15min进行摄片，在30min时放松压迫器，摄全尿路平片一张。 13、 静脉肾盂造影的意义是什么？ 静脉尿路造影不仅可以清楚地显示肾脏轮廓、肾盏肾盂形态、输尿管走行和两肾功能情况，而且还可以明确解释停留的确切位置及其对尿路所造成的影响和结石形成的可能原因，为选择治疗方法提供有价值的资料。 （1）提供与结石有关的确切资料 X线腹部平片可显示结石大小、数目，而静脉尿路造影能提供结石在肾盏、肾盂或输尿管内的确切位置，这些资料对确定治疗方案有直接关系。在X线腹部平片上不能显影的阴性结石没在静脉尿路造影片上可呈现充盈缺损。一旦发现充盈缺损，应进一步检查，以确定这一充盈缺损是透X线的结石，还是血块、肿瘤和其他不常见的病变。 （2）明确梗阻部位和原因 多种原因可以引起尿路梗阻，其中最常见的原因是结石。输尿管结石急性梗阻时静脉尿路造影片的特征是梗阻侧肾显影延迟、肾影增大、致密度增加及肾影比健侧更清楚；延迟摄片时显示肾盂输尿管扩张，扩张的输尿管直至引起梗阻的结石为止。输尿管结石引起非急性轻度梗阻时，静脉尿路造影仅见到集合系统和输尿管的排空延迟，或见到造影剂从肾盂到输尿管结石处造影剂呈连续柱状。 （3）确定肾功能和尿路异常 可了解肾脏功能，还可发现肾脏大、数目及位置的异常，如马蹄肾、重复肾或重复输尿管等。 14、 为什么超声说有结石，CT却没看见？ 结石在超声下显示为高回声，其后方伴有声影，超声能发现5mm以下的结石或者钙盐结晶，而CT是断层扫描，平扫每个层面距离为5mm，如果结石在两个层面之间，就无法显示结石，超声上显示结石，而CT提示正常，考虑结石较小，两者诊断并不矛盾。 15、 什么是增强CT扫描？ 增强CT扫描即通过静脉注射经肾脏排泄的造影剂后在不同时段进行扫描，简称“CT增强”。泌尿系增强CT扫描多分为三期：（1）动脉期 目标器官动脉内血药浓度达到峰值，可观察该器官与血供来源及动脉分支情况，肾脏皮质此时显影；（2）静脉期 目标器官强化减弱，肾实质均匀显影，可清晰辨别肾脏结构，肾静脉血管显影；（3）排泄期 造影剂由肾脏泌出经上尿路排泄至膀胱，此时可观察输尿管显影情况，同时可显示两侧肾脏的分泌功能。 常用的CT造影剂：含碘的离子型造影剂，如泛影葡胺，使用之前需行碘试验；非离子型造影剂碘海醇、碘普罗胺等。 16、 什么是三维重建？ 三维重建是将CT得到的二维灰阶数据经计算机处理，得到X、Y、Z三维灰阶数据，并显示具有真实感的三维解剖结构，称为三维重建术。CT容积扫描数据X、Y轴分辨率高，Z轴分辨率低。三维重建必须在相邻层面间插入假想层面，使Z轴方向与X、Y轴方向等间隔，形成三维立方的体元（Voxel），插入的像素值用插值法计算得出（常用线性插值）。每个体元可以从﹣1024～﹢3071HU。这样可完成三维重建方式，得出在二维屏幕上表达三维结构。 三维重建的方式有很多种，如1、多平面或曲面重组法（MPR or CPR）、最大密度投影法（MIP）、表面阴影显示法（SSD）、容积重建法（VR）、仿真内窥镜 （VE）最小密度投影法（MinIP）等，可根据不同组织诊断学的需要建立模拟的三维立体图像，评估病情。 17、 尿路结石为何做三维重建？ CT三维重建多用于较为复杂的尿路结石，如鹿角形结石，三维重建可良好提供结石的形状、大小、数目和分支情况，根据结石所在的位置与肾盂肾盏的空间结构关系，选择最佳的穿刺部位和穿刺深度，并制定最优的取石方案，减少术中穿刺损伤及手术相关出血，在同样X线放射量的情况下可明显提高穿刺成功率和结石清除率。 18、 肾结石在CT中的影像特点是什么？ 肾结石在CT影像上的表现为肾盂肾盏内的高密度影。所有的结石均能在CT上显影，尿酸结石也不例外；由于CT的分辨率较高，除结石直接征象外，还可显示积水程度、肾皮质厚度、局灶肾盏积水等间接征象，CT增强可显示双肾的功能，三维重建可了解结石的容积负荷、与肾盂肾盏空间结构关系等，以此来确定穿刺部位及增加术中清石率都有较大帮助。 19、 输尿管结石在CT中的影像特点是什么？ 输尿管结石在CT上的表现为输尿管行经区的高密度影，分直接征象和间接征象，直接征象即为输尿管走行区域的高密度影及包绕结石的输尿管软组织影，及软组织边缘征，多数通过直接征象可以确诊输尿管结石，间接征象为肾盂积水或者结石位置以上的输尿管扩张积水，当直接征象难以确诊时，间接征象可提高诊断的正确率。 20、 膀胱结石在CT中的影像特点是什么？ 膀胱区可有高密度影，即为膀胱结石，膀胱壁位环形软组织影，包绕尿液，结石密度高，沉于下方。 21、 CT检查在尿路结石诊断的意义是什么？ CT具有较高的密度分辨率，能分辨细微的密度差异，而在泌尿系结石中，不管是磷酸盐类结石还是尿酸盐类结石，CT值均在1000HU以上，与周围软组织密度差异较大，所以CT较易发现尿路结石的影像。除直接诊断结石存在的影像结果以外，CT还可了解结石周围组织及相关上下尿路的间接征象，包括肾盂扩张积水、肾周是否有渗出，输尿管是否扩展、输尿管壁是否增厚等等与结石相关信息。对于肾脏和膀胱结石，CT可直接显示结石征象，不受结石成分影响，直接诊断的准确性较高，同时可通过了解前列腺增生情况、是否双侧输尿管扩张等间接征象了解结石形成原因等等。如单纯依靠直接征象，易将静脉石、结核钙化等误诊为泌尿系结石而呈假阳性。 22、 泌尿系统CT检查要做哪些准备？ 随着泌尿外科微创及腔内技术的进步，泌尿系CT扫描是结石患者的基本检查。通过CT扫描可确定肾脏结石经皮肾镜的穿刺位置，可确定输尿管结石和膀胱结石的手术方式，甚至能判断结石形成的原因。 （1） 检查前准备 检查前3天钡剂、钙剂及含金属药物，膀胱适度充盈，便于输尿管结石盆段对比，平扫前不能做碘过敏试验，以防出现假阳性结果。 （2） 体位 患者取仰卧位，保持平静呼吸。 （3） 检查方法及范围 平扫以剑突水平为上缘，下缘至耻骨联合，层距多设为5mm，较易发现输尿管内小结石，如需行CT增强，可静脉注射造影剂，对泌尿系统进行动态扫描。 23、 输尿管结石在超声中的影像特点是什么？ 典型的输尿管结石在超声上的表现为输尿管管腔内的强回声团，结石以上输尿管肾盂扩张积水，强回声光团与管壁软组织分界清晰。 24、 肾结石在超声中的影像特点是什么？ 肾结石典型的超声表现为强回声光团，其后方半声影。光团位于肾盂肾盏内，如结石较大，可几乎填满整个肾盂肾盏，整个集合系统在超声下呈大片强回声。若肾盂肾盏积水更易诊断结石，在肾实质可结石间呈无回声区，当X线阴性结石，而超声能显影时可判定为尿酸结石。 25、 膀胱结石在超声中的影像特点是什么？ 膀胱结石在超声上的表现（仰卧位）为膀胱三角区一个或多个强回声光团，后方伴声影。体位改变后出现结石向最低处滚动，此时基本可确诊。膀胱多发结石时，当较大结石距超声探头较近时，其后方结石较难诊断，容易漏诊。局部固定的强回声团考虑憩室内结石或是膀胱术后线结引起的结石。 26、 超声检查有哪些优点？ 超声检查被列为泌尿系结石患者的常规检查项目，其目的是：①诊断泌尿结石；②了解有无肾积水；③了解肾实质厚度；④查找某些结石的病因，如肾囊性疾病、肾脏畸形等；⑤提供鉴别诊断资料，如鉴别肿瘤、血块、胆结石等。 超声检查的有点事方便、快捷、无损伤，最适合泌尿系结石患者的筛选和随诊。超声检查可对X线腹部平片所见肾区致密阴影的脏器来源进行诊断与鉴别，尤其对X线不显影的阴性结石及结石与骨骼重叠，难以明确诊断者，超声检查具有独特的优点。较小的结石（直径3～5mm），X线肾区平片常不能显示或显示不清，超声检查则能弥补X线腹部平片的不足，可较清晰地显示结石的大小、数目和位置。对肾结石合并肾积水以及积水引起的肾皮质压迫、萎缩等变化的观察，超声检查更为优越。 27、 超声检查为何要憋尿？ 由于膀胱位于骨盆下部中央，而下腹部除了膀胱外还有肠管、子宫等其他器官，在做腹部超声的时候会因为肠管的蠕动以及肠道内的气体等影响到膀胱及输尿管末端所显示出来的影像，就会导致检查者出现误诊。另外部分患者腹部脂肪比较厚，会加大检查的困难。因此，就需要在检查前憋尿，让膀胱充盈，这样能够将肠管推开从而让检查更加清楚准确。在检查膀胱结石时，充盈的膀胱内可见结石随体位改变位置。 28、 超声检查前要做哪些准备？ （1）呼吸运动的配合 一般情况下，腹部检查需要患者自然地平静呼吸；在肋缘下行超声扫查时，常要患者辅以深吸气动作；对两侧膈顶部超声扫查患者应配合呼气动作，使两肺下野位置尽可能升高，减少肺部气体对膈下目标的遮盖。当病灶位于骨骼、气体后方时，反复做不同深度的呼吸动作，就有可能使病灶避开骨骼和气体等的遮盖而得以显示。 （2）体位的选择 患者体位的选择根据被查脏器或病灶所在部位而定，并以在腹部能更好地放置超声探头和有利于获得更好的超声检查透声窗为前提。超声检查体位有平卧位、侧卧位、俯卧位、膝胸卧位、半卧位（坐位）和立位。对目标完成一次全面系统的超声检查，通常需要两种以上不同体位。改变检查体位有时可以帮助确定或鉴别诊断，如膀胱内强回声，如果随体位活动，可以判定为膀胱结石，如果强回声不随体位而变化，则需要仔细鉴别诊断。 （3）饮水 检查输尿管、膀胱、前列腺及精囊时，采用饮水来充盈膀胱。一般嘱受检者在检查前1～2h饮水400～600ml，待膀胱充盈后检查。 29、尿路结石要做哪些实验室检查？ （1） 血液检查 主要是血电解质检查，如钙、磷、钾、镁等；其他如肌酐、尿酸、甲状旁腺素等； （2） 尿液检查 尿常规（pH值、尿糖、比重等）、尿培养及药敏、代谢评估时需做24h尿钙、磷、镁、枸橼酸、草酸、尿酸等相关指标； （3） 结石成分分析 采用化学分析法、X线衍射法、红外光谱法等。 30、甲状旁腺有什么功能？ 甲状旁腺是人体内分泌腺之一。人体有两对甲状旁腺，棕黄色，形似大豆，分别位于左右两叶甲状腺背面(或埋在其中)的中部和下部。主要功能为分泌甲状旁腺激素(简称PTH)，调节机体内钙、磷的代谢。当甲状旁腺机能亢进，PTH分泌过多时，则使骨钙进入血液，并加强肾脏对钙的重吸收，同时激活维生素D3成为活性D3，促进小肠对钙的吸收，使血钙过高，并抑制肾脏对磷酸盐的重吸收，促进尿中磷的排出，使血磷过低，从而导致钙盐在一些组织中的异常沉积，使组织发生病理性钙化，并可能形成肾结石。正常人血钙和血磷呈负相关关系，两者有着稳定的乘积，正常约维持在35~40。 31、如何诊断尿酸结石？ 作为尿酸结石的诊断必须满足下列条件：（1）X线阴性结石；（2）超声或CT确诊结石存在；（3）静脉肾盂造影梗阻处充盈缺损；相关辅助诊断如：高尿酸血症、痛风、高尿酸尿症、肾积水等。 32 为什么结石会引起无尿？ 双侧输尿管结石或孤立肾输尿管结石可引起尿闭，是泌尿外科急诊需要紧急处理的急症之一。也是最常见的肾后性梗阻性肾功能衰竭的原因。早期解除梗阻，肾功能常可恢复正常，若长期梗阻，可引起肾功能不可逆性损害。 33 如何诊断感染性结石？ 感染性结石为可以针对性预防的结石，通过控制感染可降低结石复发率和增长速度。诊断可根据以下方法进行确诊。 （1） 病史 感染性结石的患者多有顽固性的尿路感染，如在此期间通过超声或是CT等确诊结石，就不能排除感染性结石可能； （2） 尿液细菌培养 可培养出引起感染的致病菌； （3） 尿沉渣检查 可了解是否存在脓细胞和磷酸镁铵结晶； （4） 术中所见 磷酸镁铵结石色呈白色或灰白色，表面粗糙，结石较大，质脆松散； （5） 结石成分分析 结石取出或排出的样本分析；提示磷酸镁铵成分存在。 |
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