厥阴病“厥热胜复”之辨

   张仲景的《伤寒杂病论》因为其可靠的疗效和可重复性而被后世奉为圭臬，但如何解释却成了历代医家发挥的焦点，张仲景创立的六经辨证也为后世留下了诸多争议，而六经辩证中又属厥阴病争议最大。厥阴病的主要特点是厥热胜复和寒热错杂，对寒热错杂争议不大，但对厥热胜复争议不小。作者认为，也许从“厥热胜复”这四个字才能解开厥阴病的实质。

“厥热胜复”毫无疑问是厥阴病的最大特点，厥阴病篇共56条，同时提到“厥”和“热”的有17条，占1/3强。厥热胜复一般解释为厥已而热，热已而厥，其机理一般认为是阴尽阳生，正邪斗争互有胜负，阴邪盛则厥，阳气生则热。如尤在泾说：“厥阴为阴之尽，为脏之极，阴极而尽，则必复反而之阳。”道理虽然是这样讲，但对临床有指导意义吗？临床上为什么很少见到这种情况？厥阴病作为六经辩证的一部分，难道张仲景是在讲一种很少见的病吗？厥热胜复和寒热错杂是什么关系？为什么它们都在厥阴病篇？

对厥热胜复的争议也就是对厥阴病实质的争议，有厥阴为半表半里说，有厥阴为热厥说，有厥阴为阳衰阴竭说，有热闭阴劫说，等等，总之都看到了厥阴的寒和热，但对寒热产生的机理莫衷一是。作者认为问题就出在对“厥热胜复”的解读上。首先从一般常识来看，“阴尽阳生”不合常理，虽然从哲学上可以这么说，也可以解释昼夜交替、季节变换等自然规律，但是在医学临床却极少见，刘渡舟老在《伤寒论通俗讲话》中也承认临床很少见到这种情况。“阴尽”说明病重，越是病重怎么能越“阳生”呢？第332条:“恐暴热来出而复去也。“第315条：“服汤，脉暴出者死，微续者生。”“微续者生”才是阴尽阳生的典型表现，如果暴热来出、脉暴出，反而是阴阳离决了。厥热胜复也是一样，如果说好转，最多是从四肢厥冷到手足温，不可能出现明显发热，更不可能出现厥热反复发作，那要死去活来几次呀？谁承受得了？应该是病越轻越容易恢复，但是病情恢复的时候基本见不到“厥热胜复”现象。因此说“厥热胜复”是“阴尽阳生”有失常理。

“厥热胜复”之“厥”为“热厥”。“厥阴”之“厥”与“厥热胜复”之“厥”不同，“厥阴”之“厥”为阴之尽，“厥热胜复”之“厥”为“热厥”。陆九芝说:“厥阴……其热固是热,其厥则更是热,非当其热时则为热,当其厥时则为寒也。”陆氏认为厥阴病的实质是热厥不是很准确，其实他的意思是“厥热胜复”之“厥”为“热厥”，作者亦赞同。从原文来看，第339条：“伤寒热少厥微，指头寒……”。第344条：“伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者，死。”第348条：“发热而厥，七日下利者，为难治。”第350条:“伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之”。这些条文均可以认为“厥”为“热厥”，尤其是第350条明确指出“里有热”，为热厥。很多人认为第350条不应该放在厥阴病篇，而应该放在阳明病篇，属于阳明热证。作者以为这一条和阳明热证有很大不同，阳明热证不会出现厥逆，其“热”和阳明热证同，但“厥”说明绝对不是阳明热证，虽然张仲景都用白虎汤治疗，只不过是异病同治罢了。热厥现象在临床常见，根据四肢厥冷的程度可以判断发热的程度，这在古代没有体温计的情况下非常重要，“厥深者热亦深”，即使对现代也有很大的指导作用，如果发热时出现四肢厥冷，提示对身体已经造成不好的影响，即使测体温热度不很高，也需要退热。

“厥热胜复”为厥与热同时存在。有学者根据《伤寒论》的一些条文得出“厥热胜复”为“厥”已而“热”，“热”已而“厥”，“阴尽阳生”的结论，而作者认为这些条文的原意正是指厥和热同时存在，如第336条：“伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥，不厥者自愈……”如果认为厥热先后发生，那么厥五日加热五日应该是十日，张仲景为什么说“设六日当复厥”呢？这恰恰说明“厥”和“热”是同时存在的，通俗来讲就是高热了五天，第六天热度下降，手脚不凉了，说明疾病好转，可能自愈。现代医学证实，病毒感染的自限期正是1周左右，这和伤寒论第7条的内容也是一致的，“发于阳者七日愈，发于阴者六日愈。”说明伤寒论与病毒感染性流行病有密切关系，这在作者《伤寒论与新冠病毒》中有专门论述。第341条：“伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈，四日至七日，热不除者，必便脓血。”厥和热同时存在，所以一共发热八天，包括高热（热厥）三天，热势已减提示疾病应该好转，但是如果持续发热超过七天，则会出现并发症。这一条说明厥阴外感发热应在七天左右退热，否则会出现局部热毒。第335条：“伤寒一二日至四五日,厥者必发热,前热者,后必厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”“厥者必发热”说明“厥”是由“热”引起的，后面部分都是对此的解释，发热越重四肢厥冷越重，符合临床实际。如果认为发热停了才出现厥，则不好理解。这种情况虽有发热，但不同于太阳表证，因为太阳表证不会出现厥，所以不能发汗。第331条：“伤寒先厥后发热而利者，必自止，见厥复利。”厥为热厥，厥逆止而只有发热而利，说明热势减退，病情好转，所以自止；又出现厥逆，说明发热加重，病情反复。

因此作者提出，厥阴病厥热胜复之说，非“阴尽阳生”，而是持续发热，高热与低热交替现象，高热则厥。第332条还可以和新冠病毒肺炎联系起来：“伤寒始发热六日，厥反九日而利……复发热三日……后三日脉之而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。”新冠病毒肺炎患者多有发热及消化道症状，并且这一条提示如果七天以上仍不退热的，“必发痈脓”，这里的“痈脓”当然包括严重的肺部感染。

“厥热胜复”为厥阴病外证。六经均有外证、里证，或称经证、腑（脏）证，厥阴病也不例外，也有外证、里证之分，“厥热胜复”即厥阴病外证的表现，主要指感受寒热邪气，加之人体津液亏虚，抗邪能力不足，正邪斗争而表现出的症状，第343条至第347条均为“死症”，说明这样的人得了外感，也可能有生命危险，在医疗条件发达的今天仍然如此。

厥阴病里证为寒热错杂和寒厥重症。厥阴本意即“阴之尽”，为虚极，寒厥在少阴病就有，厥阴病则更重，主治方剂有当归四逆汤、通脉四逆汤等。寒热错杂证是里证还是半表半里证存在较大争议，不能说既有寒又有热就属于半表半里，作者在《少阳病与“阴火”论》中分析了少阳病的特点，作者更倾向于少阳病为阴阳的枢纽而不是半表半里。厥阴病也是如此，寒热错杂不等于半表半里，寒热属性并非张仲景划分六经的依据，三阳经既有热也有寒，非独少阳；三阴经既有寒也有热，非独厥阴。

厥阴病的本质特征为津液亏虚至极，即“厥阴之为病，消渴……”。这里说的津液指人体生命活动的精微物质，指阴阳的合体，并非单指性质属阴的物质，在作者《“春夏养阳，秋冬养阴”含义的变迁与“阴阳“概念的误区》中有介绍。在津液亏虚严重的情况下，厥阴病本证为里虚寒证，那么为什么张仲景把“厥热胜复”和寒热错杂都归为厥阴病呢？因为它们有共同点，都是在津液亏虚至极情况下感受邪气（外邪或内在病理因素）而发病。津液亏虚时更容易出现厥逆，也更容易出现发热。就像锅里的水，水越少，凉的越快；如果加热，因为水少，则很容易把锅烧热，甚至融化。就像人体缺水本来是怕冷的，但是还要干活的情况下，很容易出现“干烧”而“上火”，这种“上火”主要表现为局部热毒，因此容易形成本身虚寒加局部热毒的寒热错杂证。厥阴病在津液亏虚的情况下，更容易出现“阴阳气不相顺接”，所以体温不是很高也会出现四肢厥冷，而太阳病、阳明病发热很高也不会出现厥逆，所以第350条虽然用了白虎汤，但不是阳明热证。用白虎汤属于急则治标，暂时清热，热退后应立即转方以补充津液为主才是正治。少阴与厥阴同为津液不足，但少阴较厥阴为轻，不容易化热，更不容易形成寒热错杂证，而是以虚寒证为主，虚热证较少。两者补法也不一样，少阴病可以峻补，虚寒证用大剂量附子、干姜等，如四逆汤；虚热证用药多为阿胶、龟板、鸡子黄 等血肉有情之品，如黄连阿胶汤、左归丸，而厥阴较少阴为重，不能峻补，以防虚不受补而化热，用药以当归、鳖甲、白芍等为主，如乌梅丸、麻黄升麻汤、当归四逆汤等方中均有当归。

需要注意的是，厥阴病的津液亏虚可以是全身，也可以是局部，如为全身则属寒厥重症，如为局部则常表现为局部的寒热错杂证。从厥阴病的特点可以看出，张仲景是以津液多少分六经，即使不是唯一依据，至少也是一个重要依据甚至主要依据。