 今天镇楼的是大熊家的毒素——Nabota，俗称绿毒~~~。2017 年4月，绿毒family又添150U剂型的新成员。Nabota2015年12月底，结束了在FDA的三期临床，但是后来就没有下文了？直到最近，才出了150U的新剂型，笔者会持续关注着~~~ Hey guys，welcome to my show~~~ 过了崩溃的Monday后，笔者开始潜心闭关，进入这个大的话题的写作，上期“联合治疗”一不小心突破了2万字，笔者的黑眼圈急需来两支玻尿酸填一下~~~这次笔者表示要缓缓，尽量把一个问题写清楚，然后多分几期来跟大家分享。看见后台问“过敏”和“效力”问题的超过了10个粉丝，笔者一并满足大家！~~~ 我们先从原理上来理解，肉毒毒素为什么会出现效果不佳、并发症？ 笔者将常见的不良反应分为两部分，一部分是与“注射”这个行为相关的，另外一部分是与“肉毒毒素”相关的。 何为与“注射行为”相关？还记得医学基础课上说的“红肿热痛”否？ 注射，是一种微创的破皮的行为，只要是在皮肤上有创伤的行为，就是所有注射行为都会遇见的，具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应。 因此，疼痛，淤青，红肿，这三种常见的属于与“注射”行为相关的不良反应。有同道问，晕针算不算……笔者想说，那是与特定患者体质有关的不良反应，解决方法太简单，就是“歇着”，直到不晕了为止。 何为与“肉毒毒素”相关的不良反应？ 即特定的只有注射肉毒毒素发生的（可能发生的）、在人群中具有普遍性的不良反应。上睑下垂、复视、不对称、眼周肿胀、过度提升、面瘫、僵硬、头疼、头晕……这些都算。我们今天要一项一项说清楚。 前面我们已经探讨过了，肉毒毒素的注射“效果“是真正医生和患者都在追求的（点击阅读：肉毒毒素的“效力”和“效果”是两个概念），效果是一个综合的评价指标。 出现了注射效果不佳，很多时候医生和患者的第一反应往往是“是不是出现了抗体/耐药“。其实除了有可能出现抗体这个原因之外，还有以下多方面的因素： l注射技术不正确（如剂量过低或注射在错误的肌肉上） l对所注射的肌肉功能了解不全 l没有注射所有引起症状的肌肉 l要达到功能效果还需控制拮抗肌 l肌肉挛缩已到固定程度 有同道在后台提问： Q1：肉毒毒素应该打在皱纹上还是打在肌肉鼓起的肌腹？ Q2：肉毒毒素效果不佳是不是因为产生了抗体？ 肉毒毒素是注射在绿色箭头的皱纹沟壑里？还是注射在红色箭头的肌肉鼓起来的地方？ 笔者认为这两个问题可以一起来回答。首先，要理解肉毒毒素应该注射在哪，先要搞清楚“运动终板“这个概念。之前我们探讨得比较浅，今天我们好好来说一下。 运动终板是运动神经元的轴突终末与骨骼肌纤维共同形成的效应器。运动神经元的轴突抵达所支配的骨骼肌时失去髓鞘，其轴突反复分支，每一分支形成葡萄状膨大，与一条骨骼肌纤维接触，形成化学突触连接，连接处呈椭圆形板状膨大，称为运动终板，也叫神经-肌连接。 显微镜下看，长这样，有点儿“普罗米修斯“的说~~ 也许图片不足以说明问题，笔者找了Dysport的片段来，大家看下就可以理解了： 这样大家就可以理解得更清楚，原来肌肉上一个一个神经接头的小鼓包下方，就是运动终板分布的地方。小鼓包有点像莲蓬头。有点萌。笔者拉一张近一点的图，大家看得更清楚：
理解了运动终板的概念后，笔者要告诉大家的是，运动终板并不是每条肌肉纤维上都均匀分布的，有些肌肉没有明显运动终板集中区域，运动终板散布在肌纤维中，比方说眼轮匝肌、口轮匝肌。
而有些肌肉的运动终板则呈现集中区域，比如说腓肠肌（Localization of the motor endplate zone in human skeletal muscles of the lower limb: anatomical guidelines for injection with botulinum toxin）
笔者铺垫完毕，接下来我们再看下面一幅动图，看肌肉是怎么收缩的，肌腹是怎么鼓起来的：
这下我们看见了，其实肌肉鼓起的地方周围，分布着那么多的运动终板。 所以，肉毒毒素如果没有打在运动终板分布多的地方，就有可能出现效果不佳的状况。也有实验验证了这个结论。
因此我们知道了，如果是上面部的小肌肉，那么我们无须纠结，到底打在皱纹的沟壑里，还是肌肉鼓起的肌腹，因为肉毒毒素溶液的对流会有一定的弥散作用，根据不同的稀释度会呈大小在1-3平方厘米的面积。 怪不得说一般让人咬肌要打在肌肉鼓起的最高点呢，因为那里运动终板分布最多（三块肌肉叠加的点）~
那如果是对于肢体的大肌肉，那我们就要看运动终板的分布了，借助EMG等工具可以帮我们很好地去定位。 以上从侧面说明了可能造成肉肉毒毒素注射效果不佳的原因之一。也跟大家说明白了运动终板的意义。别忘记，除此之外， l注射技术不正确（如剂量过低或注射在错误的肌肉上） l对所注射的肌肉功能了解不全 l没有注射所有引起症状的肌肉 l要达到功能效果还需控制拮抗肌 l肌肉挛缩已到固定程度 l产生了抗体//耐药性 上述几条都有可能造成注射效果不佳。 有同道希望笔者科普测抗体的方法，笔者在这里也给大家补充据介绍一下，你们这么好学，我开心啊来不及！ 抗原测试方法最主要有四种： WBA （Western Blot Analysis 蛋白印迹分析）
ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay 酶联免疫吸附试验)
MPA (Mouse-Protection Assay 小鼠保护试验)
FTAT (Frontalis Antibody Test 前额抗体试验)
推荐第四种方法，不过就是要开一瓶新的肉毒毒素，小剂量注射额肌，看有没有应答。 有人问，能皮试否？答，无皮试制剂，最便宜最方便就是第四种方法，也要700大洋左右。 具体方法大家可以参考Jankovic大大和Conmella美女2008年发表的《Long-term treatment with botulinum toxin type A in cervical dystonia has low immunogenicity by mouse protection assay》（公众号内回复“2008”获取原文） ↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓ OK，接下来进入丧心病狂处女座模式，我们来一一解答这些临床中常见的并发症要怎么处理，包括各种机制应对玻璃心患者的方法技巧。
Q3：顾客上睑下垂了/复视/斜视/视力下降/看东西模糊/头晕怎么办？
注射皱眉肌的时候，最最容易出现的问题就是上睑下垂。其次是复视、斜视。 避免上睑下垂出现的技巧是： 1.避免外侧的注射点超过瞳孔中线，防止眉下垂
2. 避免注射点过高，以免影响额肌的活动 3.注射点不要低于骨性眶缘，避免在眉弓正上方1cm以内注射，以免毒素弥散至提上睑肌引起上睑下垂
4. 针尖朝向远离眼眶的方向，尽量降低副作用的风险（参考下图进针手法）
真的打出了上睑下垂怎么破？ 如果情况比较轻，可以安抚患者，让患者回家热敷，约在1–3周自行缓解。 如果情况比较严重，可以给予拮抗药物，α-肾上腺素能眼药水来改善这种暂时的眼睑下垂，那素达，每3小时给药一次，价格在22-25之间。
请记得，让患者自己去买这个眼药水，而不是“科里备一瓶“！！ 笔者曾经遇见过，某银行领导，上睑下垂，科室护士姐姐好心，给了她一瓶那素达，银行领导自述用完眼药水后眼睛更加难受，怀疑给的药有问题，护士姐姐哭笑不得。遇见这样的患者，让他们自己去配就可以，千万不要给。 否则还显得理亏。 这里再说下为什么会形成复视/视力下降/看东西模糊/头晕。 所谓复视就是看东西有重影，可能是一个重影，也可能是数个。正常眼球的活动，是数条眼部肌肉共同协同作用的结果。眼部肌肉包括运动眼球和眼睑的肌肉。眼球外肌包括六条运动眼球的肌和一条提上睑的肌。眼外肌如果被肉毒毒素弥散到，就会导致复视了。 笔者见到过，有在工作坊打额纹导致中毒的，一问剂量，好家伙，Botulax，2瓶，200U。问，为什么打那么多啊？黑针会答：想给顾客效果整好点儿呗~~~ 真是良心卖家~~~
复视、斜视是较为较罕见的一种并发症，是由于操作不当导致肉毒毒素注射后浸润到眼外肌造成的， 可发生于术后 3～14 天。Issaac 等曾报道 2例A型肉毒毒素注射治疗鱼尾纹导致复视的病例，2例均为外直肌麻痹，文中提到用注射A型肉毒毒素至其拮抗肌（即内直肌）的方法来治疗复视，效果良好；文章还提到，该并发症发生后，应立即寻求有经 验的眼科医生协助治疗，除用肉毒毒素注射拮抗肌以外，还有保守治疗、蒙眼、佩戴棱镜眼镜等方法。 中国学者杨积文等发表的《额部A型肉毒毒素注射去皱引起内斜视临床观察》（公众号内回复“杨积文”获取原文）一文，结果显示2011年1-6月就诊的32例因为美容目的在额部皮肤下注射A型肉毒毒素引起内斜视患者： 复视出现时间为：注射后远处出现复视时间为（62）天；近处出现复视时间为（7＋2）天。 复视消失时间为：近处复视消失时间为（80±22）天，视远处复视消失时间为（120±20）天。 斜视角度结果为：出现复视时斜视角度：33cm：（＋14±2）°，5m：（＋18±3）°。提示我们，肉毒毒素除皱如果出现复视会长时间影响患者生活。
Q4：打额纹，顾客变成东方不败了/额头有沉重感/眉毛掉下来了？ 你说的东方不败是指这样吗？笔者觉得很好看啊，气宇宣扬啊~~
我们先来看一组正常人打了额纹之后的对比图，请大家注意黄色的线条之间显示了眉毛的轻微下垂程度，这提示我们，但凡注射额纹，眉毛处都有轻微的下垂，这是不可避免的。因为额肌的作用是提升眉毛，所以放松额肌后，势必额肌部分会被阻断。这一点需要提前跟患者沟通好。
接下来我们来看一组严重的眉毛下垂，这是一位60岁的女性：
艾玛，姥姥的既视感有木有？
临床工作中，笔者还遇见过眉毛都摊掉了的男性，为何？额纹注射了55U，笔者想说佩服佩服。当时该患者主诉就是额部沉重感，太难受了。笔者偷笑，能不重么，因为额头不能动了啊。所以剂量一定要注意，笔者自己给自己打额纹，整个额头不会超过10U，原谅我就是体会过这种僵硬沉重感的人，永远不想再体会一遍。 如何在消除额纹的同时，还最大程度保证眉毛少下垂一点？答案是在瞳孔中线的外侧，眉毛上方一指以上注射，避免眉毛下垂（如下图，避免在紫色区域注射造成眉毛外侧下垂）
同样，前面说的东方不败，其实是眉毛吊起来了。见下图B标记处范围依然可以看见未被放松的额肌收缩产生的额纹。这是肉毒毒素注射额纹比较常见的并发症之一，也不难处理，在两边眉毛外侧上方2 cm的额肌补注射 1–2U。
Q5：打鱼尾纹，顾客面瘫了/眼袋加重了/眼睑外翻了/卧蚕不见了/眼睑水肿，怎么办？ 肉毒毒素在鱼尾纹可是治疗的金标准啊，目前还没有看见过比肉毒毒素更加有效的质量呢。那些什么面膜贴的可以闪开了。但是一旦用不好，出现了上述并发症，那只能“让时间抚平一切悲痛吧“。 笔者找了注射鱼尾纹发生面瘫的照片，大家参考下：
上图的面瘫系注射鱼尾纹的时候范围太广，一旦注射点低于颧骨，则非常容易导致上唇的下垂，视觉上看起来就像是面瘫了。
但是为什么又会加重下睑纹和眼袋呢？ 问题出在了患者选择上了。我们常说要选合适的患者注射肉毒毒素。还记得Senator靳说过，肉毒毒素的注射没有标准答案，人们对注射技术的追求是无限的。我们不能按照教科书上教的一成不变的方法去做，而是针对不同的患者设计不同的治疗方案。 假设我们遇见下图的患者，大家会如何定治疗选择呢？如果用传统的鱼尾纹三点法来注射，结果会怎么样？
笔者会考虑手术方法，赘皮去掉再注射肉毒毒素，或者同样也在下眼皮处注射适量的肉毒毒素，因为该患者在用传统方法注射肉毒毒素之后出现了如下的变化：
虽然鱼尾纹有改善，但是大家看该患者眼睛下方的赘皮是不是加重了？为什么会这样？ 眼轮匝肌为环装肌肉，当外眦部眼轮匝肌放松后，肌肉因牵拉方向的原因，会出现内眦部下眼睑纹的加重，尤其是内眦部静态和动态的下睑纹和鱼尾纹同时存在的患者，出现此类情况较突出，所以在同时存在这两种皱纹的患者，采取联合治疗手段，会收到较好的效果。 我们再看一例患者，如果你遇见本身就有眼袋的患者，你要给她注射肉毒毒素，皱眉纹和鱼尾纹：
却发现注射后她变成这样了：
这还不是最崩溃的，因为在她做动作（大笑）的时候，眼袋和下睑纹会更加严重。原因跟上面的患者是一样的。 也因此笔者不建议对这些静态皱纹如此明显的上年纪的患者单独使用肉毒毒素来变年轻。 我们再来看一些其余可能出现的并发症，如果我们在下睑处注射肉毒毒素的剂量太大，会出现睑外翻（有点恐怖）：
卧蚕为什么会不见了？ 原因是打下睑皱纹的时候，肉毒毒素把睑板前部分打掉了。 本来是个好作用，治疗假性眼袋：
但是如果打的剂量太大，就会变成跟秦岚一样的命运：
为什么眼周肿胀？感觉紧绷？如果出现眼周肿胀，怎么办？ 患者眼睑感觉障碍 （eyelid sensory disorder） 一词来自于 MedDRA （Medical Dictionary for Regulatory Activities） 中的词条，其中包含了“紧绷“（tight）、“压迫”（pressured）、“重“（heavy）、“抬不起来 ”（drooping feeling & feeling of droopiness）等词，眼睑的感觉和表情肌活动有关，当相关肌肉被麻痹时，肌肉活动减少，导致眼睑感觉减退。而眼睑水肿则可能与肌肉的松弛以及细胞间质静水压的间接作用有关。
Brin 等的一篇研究 A 型肉毒毒素除皱的Meta分析对这三种并发症做了详细的分析，在随机双盲的试验中，上睑下垂发生的平均时间为注射后8天，平均持续22天，眼睑感觉障碍发生的平均时间为注射后4.5天，平均持续18.5天，眼睑水肿发生的平均时间为注射 后5天，平均持续15天。Brin等指出，眼睑感觉障碍和眼睑水肿在亚洲人的发生率显著高于欧美人 （分别为 8.1% vs 0.2%和 3.1% vs 0.7%）, 而上睑下垂的发生率则相反（1.2% vs 2.1%）；这一结果可能与不同人种眼睑解剖结构的差异有关，亚洲人的眶隔融合距离上睑板缘下方的上睑提肌腱膜变异较大，而主上睑提肌腱膜进入眼轮匝肌和上眼睑皮肤的位置比白种人更靠近睑缘；此外，脂肪垫的分布不同使得亚洲人眼睑看起来更加浮肿，更类似上睑下垂，或者说是“东方式的假性上睑下垂”。 有一种说法是，眼周水肿是因为肌肉麻痹后淋巴循环不足引起的局部水肿，至今我们没有任何有效的治疗眼睑水肿的方法。韩国毒咖，年轻有为的Kyle Seo做过一个眼睑水肿发生概率、严重程度与治疗患者年龄相关的前瞻性的临床研究，结果显示，老年组和高剂量组更易发生眼睑水肿。 上述实验提示我们，如果是面部除皱，那么我们一定要控制好剂量，考虑患者年龄。轻度眼睑水肿通常会在2–4周后褪去，重症患者长达2个月。如果水肿出现，除了每天直接按摩眼睑和前额之外，没有办法治疗。The advised applications include hot pads over the eyes, frequent blinking in the morning and self-massage of the affected area in order to increase venous return.建议眼部热敷，早晨频繁眨眼和受影响区域的自我按摩，以增加静脉回流。
Q6：打瘦脸，出现了青蛙鳃，如何补剂量？酒窝不见了脸凹了皮肤松了，怎么回事？
青蛙腮也称波浪样凸起，通常情况下，三种情况会导致青蛙腮：注射深度不够；注射剂量不够；注射位置不对。 为什么会出现青蛙鳃？ 参考No.1毒咖大大给的解释：先摸一下，凸起部位的肌肉是软还是硬。如果是软的，应该是肉毒毒素弥散不够均匀，导致部分被弥散的肌肉软了，但是周围的肌肉还是有力量，一挤压，中间变软的肌肉就凸出来了。因此，解决方法是，在突起的周围部分的周围，补注射5-10U的肉毒毒素。 如果突起部位的肌肉还是硬的，那说明是注射深度不够。中国人咬肌厚度一般在1-1.5cm，我们通过咬肌的几个截面来看咬肌的解剖。 CT上看，绿色箭头指向处，就是咬肌，的确肥厚：
从解剖模型上看，咬肌就像是扇形的，分深头，中头，浅头：
从横截面来看，基本上就是这样三块肌肉叠一起：
有的人咬肌是无比的强壮，笔者好朋友太阳，就是属于每次打肉毒毒素，都要60U起的例子，因为咬肌太庞大了。 假设一针都戳不到骨膜，咬肌厚度超越了针头的长度，则很有可能深头还没有弥散到，做咀嚼动作的时候，就容易有“波浪样鼓起”。
补救方法与前面的不一样，是在咬肌凸起的地方注射5-10U的剂量，因为浅头和中头已经萎缩了，所以这个时候咬肌厚度是减少的，因此再进针就可以轻松一针戳到底啦！~~然后再观察。 工作坊黑针会用肉毒毒素瘦脸的原则是“哪里胖打哪里！”，除皱也同理“哪里有皱纹就打哪里”。别笑，事实上很多医生至今仍然这样在操作呢。 我们谈肉毒毒素注射咬肌的时候，剂量和点位一定是要关注的。 推荐3点或者5点法来注射，剂量在25-36U/侧。
笔者曾经注射的剂量有到达过单侧29U，于是就出现了脸凹，至今酒窝少了一只。从那后，笔者再注射，剂量只打15U单侧。因为随着年龄的增长，笔者越来越觉得，容量流失非常得不偿失。肌肉萎缩的速度会比皮肤要快得多，所以很多注射过量的顾客容易出现皮肤松弛，尤其是在下颌缘的地方。没有咬肌，撑不起来啊~ 来看一些脸凹的例子：
那么酒窝为什么少了一只啊？没长回来呗！~~
大家看咬肌和笑肌的位置关系，有些人的咬肌和笑肌是link的，所以，如果注射剂量过大或者注射位置太靠前，就容易弥散到笑肌，酒窝或者笑容自然度就会受影响。 总结注射咬肌的注意事项如下：
Q7：打颏肌放松下巴，顾客变成了耐克嘴，太可怕了
的确，注射颏肌的时候容易弥散到与颏肌叠在一起的降下唇肌。我们前面说的最好不要打的肌肉里，还包括降下唇肌。 从解剖上看，不仅仅是注射颏肌容易弥散到降下唇肌，注射降口角肌，颈阔肌的时候同样容易弥散到降下唇肌。
大家看各种弥散到降下唇肌的案例，每个患者的嘴唇都处于一半降不下来的状态，如果出现这种情况，要怎么破？ 在对侧的注射0.5-1U的肉毒毒素即可解决不对称问题，当然，一般1个月左右会缓解。
Q8：打腋下多汗症，腋下味道改善多了，但是其他部位开始有味道了，这是什么原因？ 瑞士苏黎世大学医院皮肤科S.Läuchli和G.Burg指出， 用肉毒毒素注射治疗多汗症的时候，副作用之一是其余未注射的部位“主观性出汗增多”。2001年Naumann等人发表的文献中有提到大约有5%的患者会出现其余部位的代偿性多汗。
所以上述情况是可能的，如果肉毒毒素单独治疗会产生其余部位的代偿性多汗，建议该患者可以联合激光或者手术一起联合治疗的方式。
Q9：打瘦肩，为什么脖子上长痘痘了？ 这个问题也是临床中困扰医生的，不仅是脖子上，面部也有可能出现同样的问题，有的患者打完肉毒毒素后疯狂爆痘痘，的确会降低患者满意度。还是考虑一方面肌肉麻痹后淋巴回流可能会受阻，另一方面可能是非注射部位代偿性皮脂腺分泌增加。 国内学者章一新等做了一个肉毒毒素额部除皱后引起皮脂分泌改变的实验研究。实验方法如下：20例中重度额纹患者随机分为注射总量10U或20U的两个治疗组，使用肌肉内注射标准五点法。评价注射后2周、4周、8周、16周患者额部注射区域（注射点外围半径0.5cm区域、注射点外围半径0.6～1.5cm环形区域、注射点外围半径1.6～2.5cm环形区域）皮肤油脂分泌水平。 结果显示：两种不同剂量注射2周、4周、8周后额部注射点外围半径0.5cm区域平均皮脂分泌水平较注射前显著下降（P＜0.05），注射16周后注射点外围半径0.5cm区域平均油脂分泌水平于注射前相比没有显著差异。注射2周、4周、8周、16周后，注射点外围半径1.6～2.5cm环形区域皮肤的平均油脂分泌水平显著高于注射前平均皮肤油脂分泌水平（P＜0.05），注射点外围半径1.6～2.5cm环形区域皮肤的平均油脂分泌水平与注射前水平相比没有显著的统计学差异。 结论：10U及20U肌肉内BTX-A注射2周、4周及8周后，能显著减少注射点外围半径0.5cm区域的皮脂分泌，并引起注射点外围半径1.6～2.5cm环形区域皮肤的皮脂分泌增高。
值得注意的是，在注射后16周时，由于引起的注射区域皮脂分泌减少已经恢复至正常水平，但注射点外围半径1.6～2.5cm环形区域的代偿性油脂分泌增多仍存在。造成这种现象的机制目前并不明确。Kligman等认为，皮肤油脂分泌存在一定的自调控作用，即通过复杂的交互作用维持局部皮肤油脂分泌平衡。这也解释了该研究中肉毒毒素注射引起注射区域油脂分泌减少，但代偿性增加周围皮肤油脂分泌的原因。
Q10：顾客反应打完肉毒毒素会头疼？ 在回答这个问题之前，笔者想问各位吃瓜群众，你们知道为什么中国肉毒毒素的名字叫“衡力”吗？曾经有一位智者给笔者讲过这个故事，1997年的时候，产品要上市了，经过创始团队的各种头脑风暴，确定了“衡力”这个名字，意为“平衡（肌肉的）力量”。笔者瞬间恍然大悟，妙哉妙哉。
咱们就用“衡力”来回答这个“头痛”的问题。 在肉毒毒素被注射到肌肉内之前，肌肉是有一个平衡的。提肌和降肌的力量虽然因人而异，但是在内部，是个平衡，是势均力敌的力量的对抗。Somehow，肉毒毒素的作用打破了这个平衡，于是肌肉要重新建立起一个新的平衡。 患者所感受到的疼和不适，其实是肌肉的自我调整，不仅是力量，还有形态。 笔者想说good for you，至少这说明了该患者对肉毒毒素是有应答的。 其他情况譬如说玻尿酸注射后，下巴被注射进去了一定量体积的异物，那么肌肉是不是要有一个适应这个异物的过程，才可以最终达到组织与玻尿酸的融和？因此同样，注射玻尿酸之后也会感到头疼，同样因为平衡被打破了，肌肉在进行自我的调整。 一般情况下，3天之内头疼的症状就会缓解，因此告诉患者，无须担心，疼得受不了，就吃一粒散利痛咯。
Q11：打多了，把顾客打僵了怎么办？ 分享一组女明星与肉毒毒素不得不说的故事：
如果真的打僵了，没有太多其他的套路了，时间就是最好的套路。就让时间来抚平“僵硬”吧，躲家别出门，出门就戴大墨镜和口罩，坚持这么3-4周，会恢复的。
Q12：打出淤青了，顾客不高兴了，怎么破？ 之前已经跟大家科普过，打出淤青是因为“注射”这个破皮的行为，技术再好的医生，也不能保证不流血。所以最好的方法是，事先跟患者沟通好，“美女，可能会流一点点血，是正常的，不要害怕”，温存地交代一句，患者不会那么不高兴。
Q13：遇见特别怕痛还晕针的顾客，怎么办？ 看见这个问题，就想到最近刚刚跳槽成功的笔者的好基友猴子。恭喜他终于摆脱了“一支针标配”的日子。你能不能想象，有医生跳槽的原因是，医院不给多配几支针？说来哭笑不得，但是也可以理解。猴子同学每每给患者打针，无论给打多少个部位，医院总是只给配一支针。三针戳下去之后，其实针头就钝了，再接着扎，顾客会很痛吧。
猴子是个好同学，会这样想，也是为了患者着想，大多数女性其实是很怕痛的。 在数次提议无果后，猴子同学跳槽了。据说面试的时候，科主任问他还有没有什么想了解的，猴子举手：“有，请问给患者打针一般一个人配多少支针？”直接把老大问愣了。 结果自然皆大欢喜，顺利跳槽了。笔者呵呵了，世界之大无奇不有，原来还有因为一支针跳槽的。 话又说回来，遇见猴子这样的医生，患者要珍惜。 如果患者很害怕痛，就给患者敷个表麻好了，如果晕针，就温柔地请患者闭上眼睛吧，不要看见那个针不就可以了。
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