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文章来源：吉原水凝胶之医美应用 （ID：SHUININGJIAO-YIMEI） 
水豆 （水凝胶爱豆之简称） 读文献
介 绍 肉毒毒素用于面部的美容实践，即矫正皱纹和松弛。已经证明注射肉毒毒素是一种有效的面部年轻化方法，也是近年来最常见的美容手术之一。对面部解剖学的了解不足和注射技术不佳会导致并发症。 本文根据面部解剖结构对其进行分类来讨论A型肉毒毒素的并发症。也讨论了与注射部位无关的一般并发症。 以下内容均源自： Review J Cosmet Dermatol . 2021 Jun;20(6):1585-1590. doi: 10.1111/jocd.14160. Epub 2021 Apr 30. Complications of Botulinum toxin A: An update review PMID: 33864431 DOI: 10.1111/jocd.14160 面部解剖大致可分为三部分：上三分之一（即前额、眉间肌和眼周区）、中三分之一（即鼻区和面部）、下三分之一（即咬肌和下颌区与颈部）。 上面部不良事件的发生率仅为2.6%。最常见的不良事件是外眦部分的瘀伤。其他不良事件包括上睑下垂、眉毛不对称的持续存在和头痛。肉毒毒素注射后也可能发生眉毛下垂、复视、外翻、眼睑下垂和干眼症。眉毛下垂（图1）是一种常见的并发症，在使用肉毒毒素治疗额肌时可能会出现。眉毛下垂的发生率从1%到5%不等。在一项涉及25名注射前额皱纹的患者研究中，22名患者的平均眉毛下垂为2.3毫米。任何病例均未见眼睑下垂。眉毛下垂的原因包括注射部位错误、剂量大和患者选择错误。可以通过在眶上缘上方约2-3厘米处或在眉毛上方至少1.5-2厘米处注射来预防眉毛下垂。对于额头水平纹和眉间纹的患者注射，应在额头旁边注射眉间区域。毒素迁移导致的上眼睑下垂可见于毒素被注射于眼睑及周围区域。毒素可通过眶隔移位，导致上睑提肌无力。这种并发症通常发生在靠近瞳孔中线的眶上缘或使用较多毒素的情况下。睑下垂也可见于老年人，他们原先就有眼睑皮肤病，并无意识地使用额肌来抬高眉毛和眼睑。阿波罗尼丁（Apraclonidine）0.5%滴眼液可用于改善眼睑下垂，它可引起上睑的交感神经提升肌收缩，从而使上眼睑提高1-2毫米。如果没有阿普唑仑，苯肾上腺素眼药水是一种替代物，但由于有可能出现窄角性青光眼等不良反应，所以应适当监测其使用情况。
图1 女性患者在使用肉毒毒素进行美容治疗之前（上）和之后（下）。显示了在眉间内和周围注射治疗后的上眼睑下垂。 将毒素注射到外侧可导致斜视、复视、眼睑下垂和眼睑外翻等副作用。外翻是由于不慎将毒素扩散而导致外侧眼轮匝肌吊带的力量丧失而导致的，角膜暴露时间过长会引起继发性干眼症。所以在计划眶下眼轮匝肌注射时，应排除治疗前出现巩膜炎或干眼症的患者，因为他们可能在BoNTA治疗中恶化。复视可能是由于毒素不慎扩散到眶隔，导致其他眼外肌和外侧直肌减弱而出现。如果毒素注射到上侧眼周的深处，会影响泪腺的分泌。由于眼轮匝肌括约肌功能丧失，导致眼睑闭合不全，也可发生眼睑下垂。如果毒素扩散到眼轮匝肌就会出现眼轮匝肌括约肌功能丧失和眼睑无力。由于毒素引起的眼轮匝肌内侧的弱化，导致泪腺作用减弱，可出现虹膜炎。在通过外侧眼角的垂直线的侧面进行注射，可以防止这种情况。眼眶脂肪疝出的患者在下眼睑注射BoTNA后会出现明显的假性眶下脂肪垫突出，因此在去除脂肪垫之前不应使用BoTNA治疗。 不对称是一种相当常见的副作用，由于注射位置或患者的解剖结构变化而发生。“Spock”眉是常见并发症（图2），这种并发症可以通过向肌肉活动区域注射一些额外的毒素来纠正。这也是65-70岁以上接受眉间纹治疗的患者常见的不良反应。另一种不对称形式是医源性不对称，当未在对侧注射等效剂量时，或者当肌肉的某些纤维比另一侧更粗或更强时发生。通过向受影响的肌肉注射一些额外的单位，可以轻松控制这种形式的不对称。 
图2 (A)显示“Spock”左眉，即扬起的眉尾。它可能是由于前额外半部（箭头）治疗不足引起的。(B)显示了导致这种不利影响的外侧额肌束。在患侧的外侧额肌放置几单位的毒素可纠正眉尾的过度抬高。与上面部相比，这些区域是不太常见的肉毒毒素注射部位。毒素扩散和邻近肌肉组织的意外注射可能是并发症的原因。唇不对称、唇下垂和面部表情变化是肉毒毒素影响中面部的并发症。上唇注射更高剂量会导致许多功能性并发症，例如无法发音某些字母、可能会出现无法紧紧闭合双唇而导致唾液、液体和食物失禁。无法皱起嘴唇可能会持续长达1个月。由于高剂量的毒素对颏部进行过度治疗会导致颏部无法活动，从而导致无法将下唇牢牢贴在牙齿上，导致饮水失禁和流口水。 据报道，当注射大量毒素（如咬肌肥大）时，面部表情会发生变化，如不自然的微笑、微笑受限、面部外观改变、原有酒窝消失、脸颊凹陷和颞窝凹陷。这些变化通常在2-4周内出现并在1-2个月内恢复，这些可归因于毒素异常扩散到周围肌肉中。可以通过将毒素放置在较深的位置并使其距离咬肌前缘至少1cm来预防此类并发症。微笑时可以看到眉间BoNTA后鼻线的加重或出现，这被称为“肉毒杆菌素征”。这可以通过向鼻提肌侧向注射小剂量来纠正。 下面部注射肉毒毒素后会出现声音嘶哑、吞咽困难和颈部无力。由于颈带下方的肌肉负责发声、颈部屈曲和吞咽，更深的注射或更高剂量的毒素可导致吞咽困难、口干、颈部无力和构音障碍。这些并发症在老年患者中更为常见，因为他们通常需要更高剂量的毒素，而且由于颈部软组织支持减少，毒素很容易渗入颈部更深的肌肉，导致这些并发症。这些并发症很少见，通常需要3-4周才能恢复。 咬肌肥大的肉毒毒素可导致颞下颌关节功能改变，这可能表现为张口困难。咬肌注射可导致咀嚼力下降，导致咀嚼疲劳、咬合力下降、咀嚼功能下降、咀嚼坚硬食物困难，通常在3-8周内恢复，恢复至正常水平通常在12 周内。一项研究报告称，对于A型肉毒毒素的美容用途，注射部位反应(19%)是最常见的非严重不良事件之一。这些并发症中的大多数是短暂的、轻微的，通常不超过24-36小时。瘀斑或瘀伤是另一种常见的并发症，可以通过使用小针头和更仔细地评估浅表血管，尤其是外眦周围的血管来预防。少数患者注射后可出现短暂性头痛伴全身酸痛，可持续24-72小时。荨麻疹、过敏反应、呼吸困难和软组织肿胀等严重不良反应很少见，但如果出现，应立即开始标准治疗。据报道，注射部位出现化脓性肉芽肿，组织化学染色和组织培养均未见微生物，在广谱抗生素治疗6周后消退。也可能发生眼周注射后持续数天的眼周水肿。这种特殊的反应是由于邻近区域淋巴液滞留。肉毒毒素注射不良事件的重要原因包括技术差和/或解剖学知识差。除了对产品的了解和临床医生的经验之外，对面部肌肉的解剖结构和功能的良好理解是取得更好治疗效果的决定因素。 肉毒毒素是一种强效药物，近年来已被用于治疗各种疾病。了解解剖标志、肌肉功能、确定基线不对称性、考虑到毒素的潜在迁移以及针对特定部位的预防措施，可以降低不必要的不良反应的发生率。
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