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咬肌肥大是以咬肌增大为特征的良性疾病。因咀嚼肌突出或肥大而形成的方形下颌线是亚洲人面部的一般特征之一，于是瘦脸针就成为了广大姐妹们的医美门槛项目。虽然肉毒毒素在咬肌注射上的应用是超适应症的，但在亚洲国家非常流行。今天我们要对咬肌注射的并发症进行全面系统的综述。 肉毒毒素首次应用于咬肌肥大的医学治疗是在1994年1月报道的，这种毒素注射对轮廓塑型非常有效，具有很高的安全性。但各种副作用或并发症的风险仍然存在。进行咬肌注射的医生应该能够识别不同的并发症，以及它们的发生率、发病率和恢复时间。 根据2013年Kim等人进行的一项回顾性研究，与其他适应症（如面部皱纹、眼睑痉挛、颈部肌张力障碍）相比，用于咬肌注射的不良反应发生率最低（1.07%）。 研究方法 2018年，台湾皮肤科医生彭贤礼教授，使用PubMed/Medline、Google学者和Science Direct数据库进行了文献检索，检索词为肉毒毒素、咬肌肥大、咬肌肥大和/或咬肌增生。检索期为1994年1月至2018年2月。 考虑了所有可用的前瞻性研究、回顾性研究、病例系列、病例报告和专家评论，重点是并发症的类型、发生率、发病时间、恢复时间和使用的产品。不包括未提及副作用、并发症或不良事件的文章。 结果36篇文献涉及并发症的类型、发生率和临床病程。36份文献中有8份是个案报告。将这些研究归纳为表格形式，便于参考和比较。咬肌注射并发症的文献综述见下表1；并发症的发生时间、恢复时间和发生率见下表2。 表1 咬肌注射并发症的文献综述 表2 并发症的发生时间、恢复时间和发生率 研究结果 No.1 注射剂量 使用保妥适治疗的研究中，咬肌每侧的注射剂量约为20‐30单位。有五篇文章报道注射剂量高于每侧30单位，而有一篇报道注射剂量低于每侧20单位。在使用Dysport丽妥适进行治疗的研究中，每侧的注射剂量约为90-140单位。在使用衡力或Botulax的研究中，每侧的注射剂量约为25-50单位。使用希尔敏Xeomin的患者每侧注射剂量为25个单位。 No.2 不良事件：发生率、发病率和恢复时间 A 局部肿胀、瘀伤和血肿 局部血管损伤注射后短暂肿胀可能是由轻微的血液破裂引起的。瘀伤是由治疗期间的静脉或毛细血管损伤引起的，而血肿是由动脉或小动脉穿刺引起的，不需要施加足够的压力。 局部肿胀是骨注射的非特异性并发症，发生率约为6.3%-22.7%，通常在2-3天内恢复。瘀伤和血肿通常出现在注射当天，并在大约7-14天内恢复。 B 头晕 有报道220例患者中有2例出现此并发症，但未提及发病时间和恢复时间。由于其非特异性和在普通人群中的普遍性，头晕作为一种副作用的报道可能不足。 C 头痛 头痛很少被报道为咬肌肥大注射副作用，有报道的发生率约为0.45%-18.8%，注射后头痛通常需要2-4天才能缓解。以前注射后头痛的患者很可能会再次出现头痛。 D 疼痛 注射部位周围疼痛是常见副作用，发病率约为12.5%-59.1%，大多数患者在1-3天内恢复，有文献报告了一名持续局部疼痛的患者，在3周后恢复。 E 咀嚼无力 咀嚼力下降是咬肌肉毒毒素注射最常见的副作用。文献中使用了不同的术语来描述这一副作用，包括咀嚼疲劳、肌肉无力、最大咬合力降低、咀嚼力降低、咀嚼功能降低和难以咀嚼硬食物，该并发症的报告发生率约为0.9%-63.6%，在治疗后1-4周左右开始咀嚼力下降。 根据Ahn等人和Kim等人的研究，42名患者在治疗2周后的平均咬合力下降了20-40%。根据Park等人的研究，患者在注射后4周后，咀嚼功能分别下降了89.2%（混合能力指数）、12.2%（食物摄取能力）和32.2%（视觉模拟量表）。 咬合力将在3-8周内逐渐恢复，通常在12周左右恢复到注射前的水平。在一项MRI评估研究中，肌肉萎缩在一次治疗后持续4个月，完全恢复需要6个月。 F 疗效差和不对称 疗效差是由于剂量不足或注射过浅导致，治疗后不对称可能是由于患者本身存在不对称或者医生未能认识到术前不对称。适当的剂量和治疗前评估可以防止两种并发症的发生。 G 耐药/抗药 免疫系统的个体差异可能导致缺乏应答抵抗或对治疗缺乏应答，如毒素抗体的存在。在以前的报告中，发病率为0.1%。这种并发症的发生和恢复时间在文献中没有报道。 H 组织下垂 注射后，因为组织体积减少，上覆皮肤会下垂。发病率约为0.2%-2.3%。本病的发病时间尚未报道。通常情况下，下垂通常需要不到2个月的时间才能恢复。 I 蛙鳃 咀嚼过程中肌肉鼓胀也被称为自相矛盾的鼓胀。这是一种偶发的副作用，发病率为0.49%-18.8%。有研究报告称，这种副作用通常发生在注射后2-4周，但可能在24小时内发作；发作后，它通常在10天内恢复。 引起蛙鳃的一个可能原因是未经治疗的咬肌表面肌纤维的过度代偿作用。还有最近的一项研究发现，咬肌浅层深层都有一个腱状结构。这种结构称为深下肌腱（DIT），可能会组织肉毒毒素从深层向表层扩散方面起作用，使后者不受毒素活动的影响，并最终导致这种过度补偿。 根据彭贤礼医生的经验，如果这种副作用在2周内没有恢复，为了纠正这种现象，患者应该接受剂量补注。 J 面部表情诡异 表情得变化包括微笑限制、不对称微笑、非自然微笑、尴尬的面部表情和酒窝的消失。这类并发症的发生率在不同的研究中差异很大，从0.15%-27.3%。根据一项研究，面部表情的变化在注射后的2-4周内变得明显，大约需要1-2个月才能恢复。 大多数作者将这些副作用归因于肉毒毒素扩散异常和周围肌肉的瘫痪。另一项尸体研究发现，95%以上的人的笑肌附着在咬肌的前部或中部，因此特别容易产生影响笑容的副作用。 K 颞下颌关节紊乱 颞下颌关节活动异常可能表现为张口困难。该并发症的发生和恢复时间尚未报道。 L 面颊凹陷 面颊周围出现体积损失，也可称为颧弓以下凹陷、颧下区过度凹陷或面颊凹陷。面颊凹陷的发生率因年龄的不同而有很大差异，通常在8周内恢复。 M 颞部凹陷 颞部凹陷是一种罕见的副作用，发生率约为0.05%，这种副作用在治疗后一个月左右出现。 N 口干 口干理论上可由位于咬肌上方的腮腺神经分布被肉毒毒素弥散之后引起。 口干的发生率为6.3%-13.3%，恢复时间约为3-4周。 O 神经失弛缓症 神经失弛缓症是一种极为罕见的并发症，是由下颌边缘神经暂时性麻痹引起的，文献报道稀少。只有一例患者在2周内恢复了暂时性下颌边缘神经麻痹。 P 其他罕见并发症 其他可能的不良反应相对少见，包括言语障碍、味觉改变、偶发性加重静脉畸形、马达罗病、面部脱发和急性视力丧失。这些罕见并发症的发病和恢复时间也列在表2中。 研究结论 肉毒毒素注射治疗咬肌肥大是一种安全的治疗方法。然而，它仍然可能导致各种各样的并发症。对这些并发症的认识对临床医生的实践非常重要。大多数并发症出现在注射后2-4周内，12周内消失。 尽管这些并发症是暂时性的，但患者的满意度和信心往往会下降，医生必须熟悉局部解剖和注射安全区。此外，了解不同的并发症及其发生率和恢复时间有助于医患沟通。 参考文献 1. Yeh, Y.-T., Peng, J.-H., & Peng, H.-L. P. (2018). Literature review of the adverse events associated with botulinum toxin injection for the masseter muscle hypertrophy. Journal of Cosmetic Dermatology. doi:10.1111/jocd.12721 |
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