 门静脉高压是肝硬化的一种常见并发症。在健康状态下，由于门静脉系统的高度顺应性，餐后门静脉血流量的增加并不会显著改变门静脉压力。肝硬化患者由于肝窦纤维化、再生结节压迫、血管活性物质大量激活、血管收缩等共同作用，门静脉阻力增加，血流高动力循环。当门静脉压力升高至8 mm Hg以上时，由于机体的自我代偿机制，门静脉支流开始与全身静脉形成广泛侧支循环，以降低门静脉压力［1］。但长期高压易造成食管胃底静脉曲张，增加急性上消化道出血风险，尤其当肝静脉压力梯度不低于12 mm Hg时，其出血风险更大［2］，严重时还可能威胁患者生命。 目前，针对门静脉高压症的治疗存在几种具有不同预后和治疗意义的情况，包括预防首次出血、防治再出血，以及急性出血的紧急止血。随着微创理念和精准医疗时代的到来，国内外指南中均认为外科治疗与内科治疗相比不再具有明显优势，仅将其推荐作为急诊胃镜或内科保守治疗失败后的二线方案。但由于我国人口基数大，医疗发展不均衡，内镜等新兴技术尚未完全普及，外科治疗的地位仍不能被完全取代［3］。笔者结合目前肝硬化门静脉高压最新的研究作一综述。 1 目前常用的外科手术方式 1.1 断流术 断流术是一种减少或阻断门静脉血流和门静脉与奇静脉系统的交通静脉的外科手术。根据阻断的部位和范围，断流术具有多种手术方式。经典的贲门周围血管离断术是我国当下的首选术式，包括脾切除术及门奇断流术，缺点是断流不彻底造成再出血率较高。改良Sugiura术附加了在贲门上方2 cm直接用吻合器将食管横断再吻合，断流范围更广、更彻底，避免了开胸手术的巨大创伤。Wang等［4］回顾性分析指出，该术式长期再出血率及食管静脉曲张复发率均较低，但在手术时间和失血量方面明显高于贲门周围血管离断术。而张云峰等［5］研究则认为，改良Sugiura术对术者操作要求较低，能有效维持肝脏血流，再出血率低，且仅有＜10%的患者发生了吻合口狭窄或吻合口漏等可控并发症。 随着对食管下段和贲门周围解剖学研究的不断深入，选择性断流术越来越受到重视。邓银田［6］的研究表明，选择性断流术术后食管胃底静脉曲张的消失率为96.67%，与改良联合断流术相比差异显著。Zhao等［7］指出选择性断流术可以显著降低术后出血率、病死率以及肝性脑病的发生率，主要得益于其保留了胃冠状静脉和食管旁静脉的主干，仅离断食管贲门周围的穿支静脉，维持人体自发形成的分流干道。目前该术式在门静脉高压症治疗中更具有优势，被认为是治疗门静脉高压的理想手术方法。 随着微创理念不断深入人心，腹腔镜下选择性食管胃断流加脾切除术已被作为一种安全有效的治疗门静脉高压症的方法［8］。达芬奇机器人凭借其创伤更小、术野范围大及操作精度高等优势，逐渐取代了不少腹腔镜手术。但国际上认为达芬奇机器人辅助下行门奇断流术存在一定禁忌，这可能是由于术中出血的风险极大，及时地中转开腹和止血显得较为困难［9］。 1.2 分流术 分流术根据血流动力学特点可分为完全或部分、选择性或非选择性。完全门体分流术因术后高发肝性脑病和肝功能衰竭，已不再作为推荐。为了在降低门静脉系统压力的同时，减少因回肝血流不足造成的肝功能进一步损伤，国内外学者提出了不同的方式。国外学者提出在门腔静脉之间通过2次吻合间置人工血管的方法，并建议人工血管的直径在0.8 cm以内；而国内学者通常选择将门腔静脉直接吻合，并在吻合口外附加直径0.8~1.0 cm的限制环。保留脾脏的远端脾肾分流术是最早的选择性分流术，针对性地降低左侧门静脉脾胃区的压力，但由于脾脏和胰腺之间的交通支存在虹吸作用，远期效果较差。Tajiri等［10］通过附加结扎脾胰之间的静脉支避免门静脉血流量减少。其再出血率、术后高血氨患病率降低，累积生存率明显升高，有效改善了远期疗效，但也对手术操作提出了更高的要求，目前国内该术式大多在儿童门静脉高压患者中开展。 冠腔静脉分流术选择将胃左静脉直接与下腔静脉吻合或行搭桥吻合。曲凯等［11］总结了近40年国内行冠腔分流的病例，指出该术式具有分流量少、区域性降压效果好、生存质量高、再出血风险小等优势，但冠状静脉壁通常较薄弱，门静脉高压导致血管迂曲变形，手术操作难度较大。 与断流术不同，腔镜下行分流术涉及到血管的吻合重建，对术者的技术要求更高，腹腔镜下分流手术报道较少。Zhang等［12］在2017年报道了4例儿童行腹腔镜下远端脾肾分流术，术后门静脉压力和脾脏大小均显著降低，未再发出血，但可能由于经验不足，手术时间明显长于传统开腹手术。 1.3 联合治疗 断流术可以有效控制出血，但可能导致术后门静脉压力升高，诱发门静脉高压性胃病和再出血。分流术急诊止血效果显著，却因为降低了肝脏的有效灌注而加重了肝损伤，诱发反复肝性脑病。理论上，同时进行分流术联合断流术，可以克服2种手术的不足，优势互补。但联合手术绝大多数在国内开展，国外鲜有报道，目前较多采用的术式包括脾肾分流+贲门周围血管离断术、肠腔分流+贲门周围血管离断术、冠腔分流+选择性断流术等。Yin等［13］一项荟萃分析显示，联合术式患者门静脉压力与直径较单纯行断流或分流术相比下降更为显著，长期预后更优；其中，Du等［14］指出改良近端脾腔分流联合贲门周围血管离断术术后再出血率及远期生存率均存在显著优势，但未改善肝性脑病的发生率。同时，有文献［15］表明，脾肾分流联合断流组可以有效控制术后门静脉血栓形成。联合手术疗效更佳，且术后并发症更少，但手术时间较久，拟实行该类手术的患者应更加重视围手术期准备，提高肝脏的储备功能。 1.4 介入治疗 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是于影像学引导下，通过微创的方式在肝静脉和门静脉的肝实质之间建立分流通道。在预防再出血方面，能够达到与分流术相当的效果；其不足之处是较高的肝性脑病发生率，且远期存在支架狭窄和闭塞、再出血等问题。Geeroms等［16］研究表明，聚四氟乙烯覆膜支架（Viatorr支架）的应用明显改善了术后支架通畅率，可以有效降低远期并发症的发生率并提高术后生存率。国内学者［17］采用裸支架联合 Fluency支架取得了与Viatorr支架同样的近期疗效。 近年来涌现了大量改良的TIPS术式，由肝内门静脉向肝段下腔静脉穿刺的经皮经肝门腔静脉分流术，其安全性、成功率高，尤其适用于颈内静脉血管狭窄闭塞或肝静脉严重变异的患者；心腔内超声引导下穿刺门静脉，可提高疑难病例的成功率，减少胆道、血管损伤；控制性扩张支架植入术可以更好地控制最终门体压力梯度；经脾静脉入路可以提高患者的肝移植候选性。经皮经肝食管胃底静脉栓塞术直接经皮肝穿刺门静脉并栓塞曲张血管，Zhang等［18］研究指出，该术式与TIPS相比术后再出血率无明显差异，但手术风险大、并发症相对较多，临床应用中应谨慎选择。 1.5 肝移植 肝移植术是目前治疗终末期肝病的最有效方法，成功的肝移植可以达到根治的效果［19］。沈中阳等［20］进行的一项大样本回顾性分析指出，对于终末期肝硬化门静脉高压患者，肝移植术后患者的生存时间较传统手术明显延长，生活质量显著提高。 肝移植手术由两部分构成，供体手术即供肝的切除和修整，受体手术涉及到血管及胆管的重建，手术方式多种多样。背驮式肝移植保留了肝后段下腔静脉，具有缺血时间短、失血量少、急性肾衰竭风险低等优势［21］，临床上已逐步取代了经典原位肝移植。辅助性部分原位肝移植在原位自体肝旁植入部分供肝，可以避免终生服用免疫抑制剂，是治疗急性肝功能衰竭的有效措施，特别是儿童患者［22］。该术式对慢性肝病患者并不完全适用，但有小部分学者［23］指出在肝硬化早期行小体积辅助肝移植，可以避免肝衰竭后的全肝移植。尽管劈裂式肝移植、亲属活体间肝移植、多米诺肝移植以“一肝多受”的方式达到了充分利用供肝的目的，但总体供肝数量不足、高额的治疗费用以及术后严重并发症，均使得肝移植目前在我国仍非门静脉高压的首选治疗方式。 同时，我国的肝硬化患者绝大多数为乙型肝炎肝硬化，肝移植术后免疫抑制剂的使用会加速HBV复发的自然进程，并可迅速再次发展为移植后肝硬化、急性肝功能衰竭，甚至死亡可能。据报道［24］，对于乙型肝炎患者肝移植后可先用免疫球蛋白进行移植后预防，然后再与抗病毒药物联合使用可以获得良好的长期预后。Al-Hamoudi等［25］一项前瞻性研究证实了乙型肝炎后肝移植患者的移植效果与非病毒性肝病患者相当，其中乙型肝炎复发率约11%。 2 外科手术的时机及方式的选择 食管胃底静脉曲张破裂出血凶猛，出血量大，大多数患者积极保守治疗后止血效果差，绝大多数外科医师支持应在保守治疗失败12 h内采取急诊外科手术治疗。而对既往有反复大出血病史的患者，充分评估病情后建议尽早择期手术治疗。赫嵘等［26］一项回顾性研究中指出在内窥镜治疗3次失败后，应及时进行手术治疗。对于预防性治疗，内科医生更倾向于早期行内镜下套扎，但其不能降低门静脉压力，并可能增加胃静脉曲张复发和异位静脉曲张的风险。内镜术后出血复发率高达40%~70%［27］，在此期间患者肝功能可能持续恶化，最终丧失手术机会。同时，反复内镜治疗导致食管壁、胃壁以及周围组织水肿明显，增加了术中出血量及术后并发症的发生率。 我国医师在急诊手术中更多地选择使用断流术，而欧美国家则更倾向于分流术，为后期肝移植做准备。Orloff等［28］通过数十年的大样本前瞻性研究强调急诊门腔分流术疗效显著，长期食管静脉曲张的控制率明显高于TIPS或内镜治疗，且费用更低。分流联合断流术优于单用断流术或分流术，但手术方式较复杂，手术创伤较大，应根据患者的病情严重程度，以及患者的门静脉血流动力学改变状况，酌情选择合适的手术方式。TIPS不作为胃静脉曲张首次出血的预防治疗，仅作为挽救性治疗措施［29］。对于反复出血，长期保肝治疗后无好转的终末期肝病患者应充分考虑选择肝移植。 断流术中是否保留脾脏目前尚无统一共识，有些学者认为保留脾脏可以保留其免疫功能及避免门静脉血栓的形成，但完整切除不仅为后续的断流术提供了足够的手术操作空间，而且一定程度减少门静脉血流，可以有效改善血小板减少。脾部分切除术作为一项折中的方案被提出并运用。但王永军等［30］对比了全脾和部分脾切除术，指出全脾切除患者体内有助于肝硬化发展的炎性因子水平明显低于部分脾切除，且术后并发症发生率更低。部分脾切除术技术难度较大，止血要求高，具体保留脾脏的大小还有待进一步研究。 3 展望 理想的手术方式需要保证肝脏足够的血供，同时又要降低门静脉压力，联合手术的优势将在临床应用中逐步体现出来。微创和精准医疗是当代外科发展的总体趋势，腔镜和机器人技术提供了新的选择和挑战。鉴于目前供肝缺乏，国内能够开展肝移植的中心较少的情况下，如何合理选择对患者最佳的治疗方式，将常规外科治疗与肝移植相结合，是作为肝胆外科医生需要进一步研究和思考的问题。 当前的外科治疗发展，一方面应当充分评估患者病情和个人情况，有效结合多学科讨论，发挥出手术治疗独特的优点；另一方面，外科医生应当不断提高手术技巧、加强围手术期管理，在不增加手术风险的同时给患者带来最大的收益。 |
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