 关注肝脏分段第S9段的临床价值和意义 严律南1, 2 1. 四川大学华西医院普外科（成都 610041） 2. 四川大学华西医院器官移植中心，肝移植中心（成都 610041） 引用本文：严律南. 关注肝脏分段第S9段的临床价值和意义. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(8): 897-899. doi: 10.7507/1007-9424.202304028 作者简介 严律南，四川大学华西医院普外科学科主任、四川大学终身教授。曾任：中国医疗保健国际交流促进会肝胆疾病专业委员会主任委员、中华医学会全国外科学会常务委员会委员、中华医学会肝脏移植学组副主任委员、中国抗癌协会全国肝癌专业委员会副主任委员等；现任：《中国普外基础与临床杂志》等多本杂志的主编或副主编。 摘 要 Couinaud于1994年首次提出肝S9段的命名，刘允怡于2016年在他的著作《肝切除与肝移植应用解剖学》中进一步推介了这一命名，但是长期以来在肝脏外科界并没有获得广泛认可及支持。近年来，由于腔镜技术的推广与逐步成熟，对肝脏的解剖和肝脏管道走行有了更精细的了解和需求，因此本文对肝S9段的临床价值和意义作进一步的探讨。 Couinaud于1994年首次提出肝S9段的命名[1]，刘允怡于2016年在他的著作《肝切除与肝移植应用解剖学》中进一步推介了这一命名[2]，但是长期以来在肝脏外科界并没有获得广泛认可及支持。近年来，由于腔镜技术的推广与逐步成熟，对肝脏的解剖和肝脏管道走行有了更精细的了解和需求，因此本文拟对肝脏分段第S9段的临床价值和意义作进一步的探讨。 1 肝S9段的客观存在 从人类胚胎学发展来看，人体几乎所有器官都是双数，如左右大脑、左右肺、左右肾等。因此肝脏也不例外，分为左右半肝，唯独肝尾状叶长期以来一直被当作一个整体，称为 S1 段。实际上尾状叶也是由左右两半组成，右半为S9段，左半为S1段。 从人类解剖学来看，尾状叶位于肝脏的后部，以半环状包绕肝后下腔静脉，下方是肝门，上方是肝静脉汇合部（图1a）。1994年Couinaud提出将尾状叶分割成S9段和S1段，并提出以肝中静脉为分割线。S1段位于肝中静脉左侧，称Spieghel叶，也称左背段、左尾状叶或乳头突。S9段位于肝中静脉右侧，包括腔静脉旁部和尾状突[1]。因而S9段的边界毗邻分别是：左界是S1，右界是S7；上界是肝中静脉与肝右静脉入口水平，下界是门静脉汇合部后面；后界是肝后下腔静脉，前界是右门根管（right portal redicle）和S8，以及有时可能还会有S7（图1b）。 肝尾状叶的门静脉、肝动脉和胆管呈簇状，构成肝尾状叶的肝蒂。进入肝尾状叶的肝蒂有2支，分别为左蒂和右蒂，左蒂于 Spieghel 叶的中下 1/3 进入S1，右蒂进入腔静脉旁部或尾状突部，即S9段[3]（图1c）。肝尾状叶胆管：S1段即Spieghel叶中有2～3支胆管的分支最终汇入左肝管中[4]，S9段即腔静脉旁部有2～3支胆管的分支汇入右后区胆管。肝尾状叶的静脉回流部分经由左、中、右肝静脉，大部分是从肝短静脉直接回流到下腔静脉。S9段汇入下腔静脉右侧，S1段汇入左侧，中间分界明显，是手术中置入肝吊带的解剖基础（图1d）。  图1 示肝S9段的解剖示意图及肝脏肿瘤侵犯肝S9段的影像学表现 a：尾状叶位于肝脏的后部；b：肝S9段的边界毗邻；c：进入肝尾状叶的肝蒂有 2 支；d：肝短静脉直接回流到下腔静脉；e、f：右半肝的巨大肝癌通常会侵及S9段；g：行规则右半肝切除术或ALPPS手术时，必须要考虑S9段的完整切除 2 肝脏肿瘤侵犯肝S9段在影像学上的表现 发生于右半肝的巨大肝癌通常会侵及S9段，紧贴门静脉主干及下腔静脉（图1e和1f），因此行规则右半肝切除术或联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partition and portalveinligation for staged hepatectomy，ALPPS）时，必须要考虑S9段的完整切除（图1g）。 3 肝S9段占位时单独的肝S9段切除 通常肝内肿瘤侵犯肝尾状叶需要切除尾状叶时，多采用右半肝切除或左半肝切除含尾状叶切除。近年随着手术技术的发展，单纯全尾状叶切除手术的报道逐年增多，单纯S1段即Spieghel 叶切除亦有报道，但单独肝S9段切除则较少报道。主要原因是，一方面是对S9段命名认识不足，另一方面是对S9段的边界特别是右侧边界的标志确定困难。目前认为单独切除时肝静脉是肝尾状突和肝右叶的边界标志，确定腔旁部右侧缘比确定肝尾状叶的右侧缘更为重要，而腔旁部位于肝实质内，与肝S7、S8段相邻，很难识别。Kitagawa团队[5-6]首次提出肝右静脉是腔旁部右缘最重要的标志，随后提出右侧腔旁平面的概念，右侧腔旁平面应该是S9段的假想右侧边缘。S9段单独切除的难度极大，在肝脏切除术中应该是最复杂最困难的手术。近年由于腔镜肝外科的进步，已经探讨了包括前侧入路、背侧入路、后侧入路等各种切除方式[7-8]。 4 活体肝移植中右半肝供体包含了肝S9段 成人活体肝移植从来忽视了尾状叶的存在，通常论及含肝中静脉或不含肝中静脉的右半供肝都只想到S5～S8段，左半供肝则含S2～S4段，从来没有谈过S1段。临床实际上右半供肝应该包含了完整的S9段，而左半供肝并没有含S1段（图2）。  图2 示右半供肝应该包含了完整的S9段（a），而左半供肝并没有含S1段（b） 5 规则右半肝切除时包含了肝S9段 道理和活体肝移植的右半供肝一样，应该只包含了肝S9段，而不是含尾状叶。 6 肝门部胆管癌手术时肝S9段的意义 肝尾状叶的胆道分支通过双侧引流至左右肝管[9]。有研究[10]显示右侧肝尾状叶的第一支胆管距离胆管汇合部的平均距离为8.56 mm，而左侧肝尾状叶的第一支胆管距离胆管汇合部的平均距离为11.53 mm。可以认为：S9段的胆管主要引流至右肝管，而S1段的胆管则引流至左肝管。据此推测，是否可以考虑对于Bismuth 分型Ⅲa型的肝门部胆管癌行根治切除时只要切除S9段即可，而对Ⅲb型肝门部胆管癌则仅切除S1段（图3），需要进一步的临床对照研究来证实。肝门部胆管癌根治术长期以来存在两种观点，一种主张切除载瘤的半肝及肝尾状叶，一种主张围肝门切除及肝尾状叶切除。笔者一直主张围肝门切除，理由是能尽量保存无瘤的有功能的肝脏。针对Bismuth Ⅲa型患者，笔者主张切除肝S4b段+部分S5段及S9段即可；针对Ⅲb型患者则切除左半肝及S1段。初步临床观察对复发率及长期生存率并无影响，但仍需临床对照研究来证实。  图3 示肝门胆管癌的 Bismuth 分型 重要声明和参考文献略。 |
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