【原】【衡道丨笔记】肺和胸膜肿瘤病理体系化课程学习笔记（二）

CandyMint 2020-11-05

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由复旦大学附属肿瘤医院朱雄增教授倾情呈现的《肺和胸膜肿瘤病理体系化课程》现已上线「衡道研习社」小程序。

今天，跟着复旦大学附属肿瘤医院的郑强老师的学习笔记，一起来复习下第二讲：肺的良性上皮性肿瘤课程中都有哪些知识点吧！

复旦大学附属肿瘤医院

病理科郑强

肺和胸膜肿瘤病理体系化课程

第二讲

肺的良性上皮性肿瘤

概述

肺良性上皮性肿瘤少见，仅占所有肺上皮性肿瘤的10%左右；
可起自支气管和细支气管黏膜上皮、肺泡上皮和支气管黏膜下小涎腺；
最常见的良性肿瘤为硬化性肺泡细胞瘤，其他类型腺瘤、乳头状瘤和涎腺浆黏液性肿瘤均罕见；
肺小活检或冷冻切片诊断时易与肺腺癌混淆，尤其是硬化性肺泡细胞瘤、细支气管腺瘤和黏液腺腺瘤，必须结合临床和影像学，并仔细观察形态学，包括细胞类型（如有无二型细胞、纤毛细胞和基底细胞）、细胞异型性、核分裂像和肿瘤性坏死等。

一、硬化性肺泡细胞瘤（Sclerosing pneumocytoma）

两类细胞：类似II型肺泡细胞的表面细胞+圆细胞；
实性和乳头状结构，可伴硬化性和出血性区域，曾误称为硬化性血管瘤；
好发于中年女性（男女之比约1:4-5）；
影像学境界清楚的周围型孤立性结节，右中叶稍多；
大体上，肿瘤圆形，境界清楚，切面实性，灰褐色，约1/4可见出血灶，偶见钙化和囊性变；可多发，偶可肺门淋巴结转移；
表面细胞呈立方形，类似II型肺泡细胞，偶有多个核，胞浆透亮或呈泡沫状；
圆细胞小，胞浆嗜伊红色；最常见的组织结构是瘤细胞呈乳头状生长或间质明显胶原化，呈硬化性，也常见圆细胞呈实性生长，病变内可见充满血液的腔隙衬覆内皮；
免疫表型：两型细胞均表达Vim，EMA和TTF1，表面细胞表达CK7，CAM5.2，napsinA，Club细胞抗原CC10/CC16和表面活性蛋白SP。

二、肺泡腺瘤（Alveolar adenoma）

境界清楚的孤立性周围型良性肺肿瘤，由衬覆单层II型肺泡细胞在类似肺泡腔的囊腔所组成的多囊性肿瘤；
非常罕见，年龄39-74岁，女性稍多；
影像学表现为境界清楚、均一的孤立性结节，呈多囊性，大多位于左下叶；
大体上，肿瘤呈分叶状，多囊性，切面浅黄色，最大直径0.7-6.0cm；
镜下，扁平或立方形II型肺泡细胞通常不连续衬覆在大小不等囊腔上，囊壁厚薄不一，间质黏液样或为胶原，富于梭形细胞和数量不等慢性炎症细胞，囊内充满颗粒性碎屑和个别泡沫状组织细胞；
免疫表型：上皮细胞表达CK7，TTF1，CEA，SP，梭形细胞不表达CK，可不同程度表达SMA和 MSA。

三、乳头状腺瘤（Papillary adenoma）

周围型、孤立性、境界清楚，由衬覆在纤维血管间质表面的立方和柱状呼吸上皮组成良性乳头状肿瘤；
好发于中青年男性，最大直径0.2-6.0cm，瘤细胞为II型肺泡细胞和club细胞，表达AE1/3，CK7，EMA，TTF1和SP。

四、黏液性囊腺瘤（Mucinous cystadenoma）

极罕见，是一种起自周围肺的局限性囊性肿瘤，囊内充满黏液，衬覆一层不连续的立方和柱状黏液细胞；
肿瘤好发于中老年，为境界清楚、充满黏液的囊肿，直径1-5cm，瘤细胞表达AE1/3，CK7，TTF1和SP。

五、纤毛黏液结节性乳头状瘤（Ciliated muconodular papillary tumor, CMPT）

一种以纤毛柱状细胞和杯状细胞形成结节和乳头状增生为特征的周围型良性肺肿瘤；
好发于中老年（中位年龄67岁），女性稍多（男:女= 1:1.11），多见于东亚人；
影像学表现为周围肺的实性、部分实性或磨玻璃样结节，以下叶（尤其右下叶）为多见，常见中央空洞；
大体上，肿瘤大多为境界清楚、孤立性的周围型结节，质软，切面灰白色，胶样或黏液样，最大直径0.4-4.5cm（平均1.1cm）；
镜下，肿瘤位于细支气管周，由不同比例的纤毛柱状细胞、黏液细胞和基底细胞形成乳头状和腺样结构所组成，脱落的瘤细胞可漂浮在充满黏液的肺泡腔内，易误诊为黏液腺癌，尤其在冷冻切片诊断时；
瘤细胞无异型、有纤毛的柱状细胞和连续排列基底细胞是诊断本病的重要线索；
免疫表型：CK7+/-，CK20-，TTF1-/+，NapsinA-，CEA+，CDX2-, MUC1+/-，MUC5AC+/-，基底细胞 p40+，CK5/6+，Ki67+(˂1%)；
遗传学：最常见为BRAF V600E突变，其他有EGFR缺失突变，AKT1突变，ALK重排和KRAS突变。

六、细支气管腺瘤（Brochiolar adenoma, BA）

BA是最近报道的一组起自细支气管、具有二层支气管型上皮（包含连续基底细胞层）的良性肿瘤。依据组织形态和免疫表型分为近端型和远端型；
近端型BA含纤毛细胞和中等到丰富的黏液，大多有乳头状结构，TTF1弱阳性或阴性，相同或相似于CMPT；
远端型BA含少或无纤毛细胞和黏液，大多无乳头状结构或偶有局灶性乳头，由类似II型肺泡细胞和club细胞以及基底细胞组成；免疫组化显示TTF1+，腔面细胞napsinA+，CC10+/-(club细胞标记物)，基底细胞p40+，CK5/6+；
分子遗传学：BRAF V600E突变，EGFR缺失或插入突变，KRAS突变和HRAS突变。

七、黏液腺腺瘤（Mucus glnd adenoma）

一种起自气管和支气管小涎腺，由分泌黏液柱状、立方和扁平细胞所组成的少见良性肿瘤；
大体上，肿瘤境界清楚，外生性为主的结节，平均直径为2.3cm；
镜下，肿瘤以充满黏液的囊腔以及柱状细胞、立方细胞、杯状细胞、嗜酸性细胞和透明细胞排列成腺体、小管和乳头为特征；
免疫组化：上皮细胞表达AE1/3，EMA和CEA，间质细胞表达AE1/3，SMA和S100；
黏液腺腺瘤需与其他含有黏液的肿瘤鉴别，包括黏液性囊腺瘤（位于周围肺，充满黏液囊性肿块）、低级别黏液表皮样癌（由黏液细胞、中间细胞和鳞状细胞组成）和黏液腺癌（以腺泡生长为主，瘤细胞异型，可见核分裂像和坏死）。

八、嗜酸细胞瘤（Oncocytoma）

一种起自气管和支气管黏膜下小涎腺，由胞浆内含有嗜酸性颗粒的大上皮细胞组成的良性肿瘤。

九、多形性腺瘤（Pleomorphic adenoma）

一种起自气管和支气管黏膜下小涎腺，由上皮和肌上皮细胞混合黏液样和软骨样基质所组成的良性肿瘤。

十、鳞状细胞乳头状瘤/乳头状瘤病（Squamous cell papilloma/papillomatosis）

一种由纤维血管轴心表面衬覆鳞状上皮所组成的少见良性乳头状肿瘤；
可分为孤立性和多发性鳞状细胞乳头状瘤（病）：孤立性肿瘤好发于中老年男性（男女之比为3:1），约半数伴有HPV感染；多发性肿瘤则好发于20岁以下儿童和青少年，常伴有喉和气管乳头状瘤，几乎100%伴有HPV感染；
大体上，肿瘤可为外生性和内翻性生长，平均直径1.5cm，大多位于支气管，乳头状瘤病可累及下呼吸道；
镜下，乳头表面为复层鳞状上皮，轴心为疏松纤维血管组织；鳞状上皮可有不同程度异型增生，HPV感染者的鳞状上皮可见病毒细胞病效应，即中空细胞（双核、核皱缩和核周空晕），表达p16，原位杂交通常为HPV低危的6和11亚型；
孤立性乳头状瘤切除后不复发，但多发性乳头状瘤病切除后常多次复发，高危HPV（16, 18, 31/33/35）亚型病例偶可恶性变（˂2%）。

十一、腺性和混合性乳头状瘤（Glandular and mixed papilloma）

腺性乳头状瘤（Glandular papilloma）是一种衬覆纤毛和无纤毛柱状细胞以及不同数量立方细胞和杯状细胞的良性乳头状肿瘤，好发于老年人，无性别差异；
混合性鳞状细胞和腺性乳头状瘤（Mixed squmous cell glandular papilloma）是一种衬覆每种成分超过1/3的鳞状上皮和腺上皮的良性乳头状瘤，也好发于老年人，男性多见；
大体上，肿瘤大多位于支气管，偶尔也可位于细支气管，呈息肉状生长，最大直径大多1-2cm；
镜下，腺性乳头状瘤由纤毛细胞、杯状细胞和基底细胞组成，瘤细胞无异型，无肿瘤性坏死，免疫组化表达CK7和MUC5AC，不表达CK20；混合性鳞状细胞和腺性乳头状瘤则由鳞状细胞和腺上皮混合组成，两种上皮成分均可表达CK7，CAM5.2和CK19，鳞状细胞还可表达p40和CK5/6；腺性和混合性乳头状瘤HPV均阴性。