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作者 / 1王家璐 2陈守强 1山东中医药大学 2山东中医药大学第二附属医院 编辑 / 段瑞 ⊙ 校对 / 许红 呃逆是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要表现的病症，是临床上的常见症状，病位在胃，可单独发生，也可以兼证出现，如中风、肿瘤等。其不专属于某个疾病，也不局限于某个系统。呃逆的病机为胃失和降，隔间气机不利，胃气上逆动膈，旁及肺的宣发肃降和肝的疏泄，由此导致呃逆的发病原因有多种，由此可将呃逆大致可分为胃中寒冷、胃火上逆、气机郁滞、脾胃阳虚、胃阴不足五种证型。 1 呃逆的学术源流及治疗呃逆俗称“打嗝”，经查考医书发现，其乃明代以后定位的病症。《内经》无呃逆之名，其记载的“哕”即指本病，如《素问·宣明五气》说：“胃为气逆，为哕。”《内经》提出了三种简易疗法，如《灵枢·杂病》说：“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息，而疾迎引之，立已；大惊之，亦可已。” 汉代张仲景在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中将呃逆分为三种：一为实证，即“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈”；二为寒证，即“干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之”；三为虚热证，即“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”。在元代，朱丹溪始称“呃”, 明末以后通称“呃逆”，并逐渐形成了呃逆的辨证论治体系。张景岳在《景岳全书·杂症谟·呃逆》中说：“寒呃可温可散，寒去则气自舒也，热呃可降可清，火静而气自平也。”清代李中梓《证治汇补·呃逆》对本病系统地提出治疗法则：“治当降气化痰和胃为主，随其所感而用药。气逆者，疏导之；食停者，消化之；痰滞者，涌吐之；热郁者，清下之；血瘀者，破导之；若汗吐下后，服凉药过多者，当温补；阴火上冲者，当平补；虚而夹热者，当凉补。”至今仍有一定的指导意义。 古人多认为呃逆是由于胃失和降, 气逆动膈, 上冲喉间, 呃呃连声, 声短而频,不能自止的一类疾病 。现代研究认为呃逆是膈的一种不自主的间歇性痉挛性收缩所引起的动作。临床上，症状较轻者大多可以自行缓解，但顽固性呃逆往往导致患者坐卧不安，甚至无法进食，严重影响患者的生活和工作。 中医药治疗呃逆，多以调理脾胃升降、降逆止呃为治则。现代医家常借用针灸、方药等多种方法治疗呃逆，疗效不一。临床上常用丁香柿蒂汤(散)、旋覆代赭汤、橘皮竹茹汤等治疗呃逆，效果显著。笔者尝试用大剂量芍药甘草汤治疗因胃阴不足导致的难治性呃逆病例26例，取得了较好的效果，特介绍一则典型病案如下。 2 病案刘某某，男，76岁，因长期呃逆来就诊。初诊(2016年3月15日)：呃逆频作，呃声短促而不得续，心烦不安，口干而不欲饮，小便短赤，大便干结，舌红苔少脉细数。此为胃阴不足，胃失濡养，气失和降所致呃逆。治宜清热养阴、和胃解痉。方拟芍药甘草汤：白芍60g 、炙甘草9g ，将草药与清水400mL共同煎煮，煮开后继续文火熬制10min，3剂，每日1剂，分早晚2次温服。 二诊(2016年3月18日)：呃逆不作, 口干不欲饮, 头晕耳鸣减轻。遂增加白芍至75g，药中肯綮, 故再进3剂善后。 二诊后偶有呃逆 ,其它症状明显减轻， 于2016年3月25日随访 1 次，至今未见复发。 按：本方主治津液受损、阴血不足、筋脉失濡所致诸证。方中芍药酸寒，养血敛阴，柔肝止痛，此处应用了芍药清热养阴、解痉的作用；甘草甘温，健脾和胃益气，缓急止痛。二药相伍，酸甘化阴，有清热养阴、和胃解痉之效。本病名为呃逆，却并未采用治疗呃逆的常规方药，而是在仔细辨证的基础上，采用清热养阴、和胃解痉的治疗方法，达到辨证施治的目的。芍药甘草汤出自《伤寒论》,原为伤寒误汗伤阴,筋脉失养以致“脚挛急”等变证而设,意在养血和营、补中缓急，同样适用于治疗膈肌痉挛。方中应用了大剂量芍药，在治疗呃逆时，一般用量多在60g以上，酸甘化阴以止痉，用于治疗津液受损、阴血不足、筋脉失濡所致诸证。西医研究表明芍药甘草汤具有良好的预防和治疗咳嗽的作用，具有一定的平喘作用，并随剂量的大小而有明显的差异，而其平喘功能可能是对气管平滑肌直接松弛作用的结果。此方的应用体现了中药与西医理论相结合。 3 结语此病案充分显示了祖国医学组方灵活、辨证论治、因人制宜的特点。临证过程中只要病因清楚，病机明确，抓住疾病的本质，定可药到病除，实为古方新用、异病同治之法。但临床应用时应注意辨证施治,并加强辨病与辨证相结合，根据临床具体情况选方用药。 |
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