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39、旋覆代赭汤

2013-06-28  学中医书馆

[组成用法]
旋覆花10~15g、代赭石10~30g、半夏10~15g、人参10~15g、生姜10~15g、炙甘草6~10g、大枣12枚。水煎,分3次温服。
[方证]
1. 噫气频作,或呃逆,或吐痰涎,或泛清水,或反胃噎食。
2.心下痞硬,按之不痛。
[现代应用]
1.慢性胃炎、胃及十二指肠球部溃疡、胃肠神经官能症,胃扩张、慢性肝炎、膈肌痉挛、妊娠呕吐等疾病,以恶心、呕吐、嗳气、呃逆、噫气为主诉时可用本方。
2.以噎膈为主证的疾病也有使用本方的机会,如幽门梗阻、贲门痉挛、食管癌、胃癌等。
3.手术后的呃逆、重病恢复期见有纳呆、心以下痞硬、形体消瘦者也可选用旋覆代赭汤治疗。
4.支气管哮喘、支气管扩张、梅尼埃综合征、高血压病、梅核气等也会见到本方证。
[经验参考]
本方主治“心心痞硬,噫气不除”。“心下痞硬”好理解,那么,何谓“噫气不除”呢?“噫气”有人认为是呃逆,也有人认为足嗳气,说法不一。总之,是气机的上冲。“不除”,说明病程比较长,有反复发作的特点。临床上常用本方治疗消化道的气上冲。如朱进忠治一女,呃逆频作20多大,吃饭时好转,咽喉不利,舌苔薄黄,脉弦大。投以本方加陈皮,4剂愈。用此方朱氏经验为脉弦而虚,寸脉尤甚者更佳(《中医临证经验与方法》)。黄阳生用本方治疗—梅核气病人,用旋覆花100g纱布包煎、代赭石150g、半夏50g、沙参50g、生姜20片、大枣20枚、比草50g、茯苓30g。头煎用水5斤,煎取3斤,再煎用水3斤,煎取2斤,两次合一,装入开水瓶中,当茶随时饮用,一日服完。药仅两帖,其病若失(每斤=500g黑龙江中医药,1985;2:25)。干祖望老中医也有用本方治疗梅核气的经验。呕吐也可视为气机上冲而用本方。如喻嘉言“治一人膈气,粒食不入,始吐清水,次吐绿水,次吐黑水,次吐臭水,呼吸将绝。一昼夜,先服理中汤六剂,不令其绝,来早转方,一剂而安。”并言此病“胃中之津久已不存”,且气虚,故先以理中分理阴阳,然后冉投以本方(《寓意草》)。
旋覆花之用,《神农本草经》言其“治结气,胁下满,除水下气。”仲景旋覆花汤用于治疗“肝着,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热”和“妇人半产漏下”。吴鞠通的香附旋覆花汤用于治疗“胁痛”。所以旋覆花证当有胸胁疼痛或掣痛、痰多、呕逆,既可降逆,又可活血通络,还具化痰之功。旋覆花味甚苦,有的患者畏其气劣而难以下咽或服后呕吐,宜少量呷服。代赭石之用,张锡纯最具慧眼,归纳其作用为“镇逆气,降痰涎,止呕吐,通燥结”,并反复言及“性甚和平,虽降逆气而不伤正气,通燥结而毫无开破”,将其列为降胃平冲之首选。冲气上冲之证,张锡纯的体会是“固由于肾脏之虚,亦多由肝气恣横,素性多怒之人,其冲气之暴发,更助冲胃之气上逆。”治疗上,“但问其大便不滑泻者”,即可放胆用代赭石,且量甚大,起手便是一两以上,甚至四两。综上所述,旋覆代赭汤方证的“噫气不除”,是因胃气上逆,还应考虑肝气犯胃,发病前有情志抑郁或发怒病史。用方指征拓展包括痰多而粘,两胁胀痛,咽间有异物感,咯之不易,吐之不尽,咳喘,腹中有气、自下上冲等。
本方证和半夏厚朴汤证的区别是本力‘证有气机上逆,而彼方证仪为气滞无上逆。与半夏泻心汤证都有“心下痞硬”,二者的区别是本方有“噫气”便秘,彼方有肠鸣腹泻。生姜泻心汤证也有“心下痞硬”,并有“干噫食臭”,两者又该如何区别呢?大塚敬节等认为:本方与生姜泻心汤相似,但此方用于比生姜泻心汤证更虚时,症状为心下痞硬、吞酸、嘈杂等,尤其好发嗳气,用生姜泻心汤无效时使用。与生姜泻心汤证相似,有便秘症状,用大黄等泻剂却腹痛、里急后重,不能再用泻剂者,有时为本方适应证。但用于腹泻时有时能止泻(《中医诊疗要览》)。
方中代赭石仅用一两,为诸药最轻者。有的医家主张按原方比例用之方能应效,即代赭石:旋覆花:生姜为1:3:5。《新编伤寒论类方》载一妇女,噫气频作而心下痞闷,脉来滑弦,按之无力。辨为脾虚肝逆、痰气上攻之证。为疏旋覆花9g、党参9g、半夏9g、生姜3片、代赭石30g,炙甘草9g,大枣3枚。令服三剂,然效果不显。刘渡舟接诊,视方辨证无误,乃将生姜剂量增至15g,代赭石则减至6g,嘱再服3剂,病大减。并言因饮与气搏于心下,非重用生姜不能开散。代赭石能镇肝逆、使气下降,但用至30g,则直驱下焦,反掣生姜、半夏之肘,而于中焦之痞,则无功,故减具剂量而获效。此案三药比例为2:3:5,接近仲景方意。也有人主证用量宜大,要达30g始有有济。仁见智见,令初学者莫衷一是。依编者之见,仲师所列剂量仅是示人以规矩,而临床上遇到的病人体质不一,病情更是千变万化,能对号入座者中竟十之一二,临证当方证、药证烂熟于胸中,根据具体情况掌握剂量。即体实、便结、呕甚者量可大,甚则研粉冲服;体弱、便溏、呕轻者先予小剂量。方中生姜用至五两,处方时切不可顺手以“三片”代之。另外,对于体质虚弱之人,最好选用人参而不用党参。如门纯德治疗一位60余岁膈肌痉挛患者。腹泻半月经治泻止,但呃逆不止,连声不断,前医投以旋覆代赭汤不效,门氏仅将其中党参12g,改为人参9g,服一剂病愈,并云:此老翁呃逆,素中虚为主,而人参补虚之功,党参莫能及也(《名方广用》)。
[原文点睛]
伤寒发汗,若吐、若下、解后,心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。(161)
旋覆花三两、人参;两、生姜五两、代赭石一两、甘草三两(炙)、半夏半升(洗)、大枣十二枚(掰)。
上七味,以水一升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。
[注论精选]
朱肱:有旋覆花代赭石证,其人咳逆气虚者,先服四逆汤;胃寒者,先服理中丸,再服本方为良(《类证活人书》)。
胡希恕:胃虚极,客气结于心下,大便不通,气逆不降者,不限于噫气一证,呕哕噎膈诸证本方亦有良效,但心下不痞硬者,用之则不验(《经方传真》)。
浅田宗伯:此方治生姜泻心汤证之更剧者……病解后,痞硬,噫气,不下利者用之。下利者,用生姜泻心汤……又下利不止者而呕吐,或吐宿水者亦有效。一宜秘结,一宜利下。其妙不可构有表里也(《勿误药室方函口诀》)。
《餐英馆治疗杂话》:此方亦可用于心下痞硬,大便秘而噫气不除者。然三黄泻心汤用于热秘,此方用于虚秘也。此病者之证候,宜注意之。反胃嗝噎证,皆知不治证也。元气未大虚者,顺气和中加牡蛎。或大便秘者,用大黄甘草汤,则大便通。一旦觉快,若元气已疲,大便秘而吐食者,脾胃虚极,虚气积于心下。此时不宜与大黄剂也。假令欲其一旦觉快,反促命期也。此时用此方者,以代赭石镇坠虚气之逆,半夏、旋覆花以逐饮,所以妙也。

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