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华医世界  图*国家首届全国名中医王庆国教授 王庆国师从著名伤寒学家刘渡舟教授，在40余年的教学、科研、临床实践中，形成了鲜明的学术思想，临床善用经方，不拘时方，对多种内科、妇科、儿科病种有丰富的治疗经验，疗效突出。 王教授精于伤寒学说，对经方运用认识深刻，加减自如，且精到。 今天，小师妹分享的是王庆国教授临床中应用“泻心剂”独到经验。干货很多，供临床优秀中医师一起学习。 泻心剂概述  《伤寒论》共6张泻心汤类方，均是针对心下痞而设。 如大黄黄连泻心汤治疗“火热痞”（154条）， 附子泻心汤治疗“寒热痞”（155条）， 半夏泻心汤治疗“呕利痞”（149条）， 生姜泻心汤治疗“饮气痞”（157条）， 甘草泻心汤治疗“客气上逆痞”（158条）， 旋覆代赭汤治疗“痰气痞”（161条）等。 若以病机分析，6张泻心汤方又可分为如下两类： 半夏、生姜、甘草泻心汤以及旋覆代赭汤证，属于脾胃不和，升降失调； 而大黄黄连泻心汤、附子泻心汤则属于火上水下、阴阳不交。 临床当予区别，不容淆混。 王教授认为以半夏泻心汤为首的诸泻心汤方，实为内科治疗胃病开辟了法门。  对于“寒热错杂”病机，王教授有精辟阐释，他认为： 寒热错杂并非寒与热两种邪气同时存在于脾或胃，而是寒与热两种邪气分别存在于脾和胃，即存在于不同的脏腑之中。 结合临床实际，当是脾寒胃热证，脾寒则清阳不升而腹泻下利，胃热不降则呕吐，脾胃升降之机失司则气机痞塞于中，心下痞乃成。 临床所见单纯胃寒或胃热证，均不难治，若遇寒热错杂证则较棘手，但善用诸泻心汤者，则有方可施，效如桴鼓。 现代医学所谓急慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡病，以至肝胆病等疾患，常可出现此类证候，王教授在临床中运用泻心汤诸方，化裁得当，收效明显。 诸泻心汤专为痞证而设，痞证产生于脾胃升降失常、气机无力斡旋，而气机停滞日久必由气及血而发展至疼痛，因此他常以泻心汤、百合乌药散、金铃子散合用以治疗胃脘疼痛。 百合可益气调中而助泻心汤散痞开结之力，王教授临床喜重用百合，用量常达30g以上，佐以乌药以防其滞重，二药相合疏通胸腹气滞，共奏行气止痛之功。  另外，血瘀重者，王教授常加入丹参一味，以活血止痛； 返酸明显者，加入煅瓦楞子、煅牡蛎、海螵蛸等； 萎缩性胃炎，胃热明显者，加入蒲公英、马齿苋，临证常用至30g左右，以其清热解毒而不伤胃； 阳虚重者，加桂枝、益智仁； 若以少腹两侧疼痛为主者，再加吴茱萸； 以肚脐凉痛为主者，则选葫芦巴； 膝关节以下恶风寒重者，则加附子。 此皆王教授临证经验之得。 半夏泻心汤  《伤寒论》149条： “伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。 本方证乃因寒热错杂之邪，痞塞于中焦，脾胃升降失和，气聚而痞满。 王教授认为：“但满而不痛”是本证的眼目，辨证的关键。 他结合《金匮要略》所载：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。 推知本证还有呕吐，肠鸣下利等症，故称为“呕利痞”。 在上呕吐，中见痞满，下则利下。 本方以半夏为君，降逆止呕，《神农本草经》言半夏：“主伤寒寒热，心下坚下气……胸胀，咳逆，肠鸣”， 王教授在临证中，凡见心下痞满，必重用半夏，因其有散痞气之专长； 干姜辛温，温脾散寒； 黄芩、黄连苦寒清热； 又因下后正伤，故佐以人参、甘草、大枣补益脾胃，助其健运之功。 本方以黄芩、黄连与半夏、干姜配对，辛开苦降以消中痞，寒温并用以平寒热。 七药相合，共奏“辛开苦降甘调”之法，以寒温并用，消补同施，而达到畅达气机，消除痞满的目的。 王教授临床中非常推崇本方，认为本方乃“脾胃病症通用方”，只要“心下痞满”主症明确，病机恰当，便可放心使用，临床疗效卓著。 案例  患者某，女，53岁。 2009年4月10日初诊。 患者自诉胃中胀满，呃逆，不返酸，胃中无烧灼感，大便溏 胃镜检查示：浅表性胃炎，食道返流。 患者有高血压病史，平常血压稳定在：140/90mmHg。 月经还有，腿不肿。 舌质淡，苔薄黄，脉沉滑。 此中焦气机紊乱，脾胃阴阳之气不调而成 法当辛开苦降，和胃消痞。 方拟半夏泻心汤加减。 处方： 法半夏15g，川黄连15g，炒黄芩10g 干姜10g，生晒参10g，炙甘草10g 大枣15g，煅牡蛎15g，生黄芪20g 川朴8g，焦神曲10g，茯苓20g 7剂，水煎服，日1剂。 复诊： 患者服药后效果明显，胃中胀满减轻，大便成形，食欲好。 前方既效，当守方不移，上方加藿香梗5g，以增强化湿醒脾之功。7剂。 三诊： 胃中胀满进一步改善，呃逆消失，食欲良好，舌质红苔黄，脉濡滑。 此中焦气机复常，脾胃之气得以运化，但热势偏盛，当加重清热和胃之力，并辅以健运脾气，上方去藿香梗5g，加蒲公英30g，炒白术10g。14剂。 嘱进食易于消化之物，后病告痊愈。 生姜泻心汤 《伤寒论》157条： “伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之”。 本证是心下痞满而兼挟水饮食滞之邪，故称“水气痞”。 但本条言“心下痞硬”，这是因为本证除无形之气痞塞之外，还夹杂有水饮、食滞的有形之邪。 “胁下有水气”，既言病机，提示本证有水饮内停中焦； 又言症状，即胃脘两侧之胁下有水气相搏之漉漉作响。 由于脾胃虚弱，不能腐熟水谷，谷不化则必然滞塞而腐败，更兼水饮内停，于是中焦气机逆乱，浊气不降则干呕食臭； 清气不升，水气偏走大肠，则肠鸣而下利。 王教授体会，生姜泻心汤除上述见证外，临床常兼见下肢浮肿、胁下作痛、小便不利等证。 针对此类病人，他常借用《医宗金鉴》之法，加用茯苓一味，以增强利水之功，确为经验之谈。 案例  患者某，女，26岁。 2009年7月21日初诊。 患反流性食管炎，胃窦胃炎（胃镜示：充血/渗出型） 主诉： 呃逆嗳气，心下胃脘胀满，胃中常有振水声，胸中烧灼感，呕吐酸苦，大便溏，肠鸣频频。 舌红苔白腻，脉弦滑。 此脾胃气虚不能运化，水气内生而成此证， 治宜辛开苦降，宣散水气。 生姜泻心汤合左金丸加味，重用生姜以健胃消水散饮。 处方： 法半夏30g，川黄连30g，炒黄芩15g 煅牡蛎30g，党参20g，炙甘草30g 大枣10g，吴茱萸20g 蒲公英30g，生姜20g 7剂。水煎服，日1剂。 复诊： 心下痞满、胃中振水声、肠鸣声均大为改善，唯胸骨处不舒服，胸膈灼痛，胸闷窒塞，大便成形。 舌红苔薄，脉弦软。 此胃中水饮渐消，唯肝火横逆犯胃，肝胃不和之证明显，故而吴茱萸、川黄连仍需重用，以求清泄肝胆郁火，以利胃气和降。 以上方为基础，加桔梗6g，川厚朴5g。 患者续服7剂后，诸证基本消失，偶有胃脘不适，消化不良。 王教授嘱以二诊方药配成水丸，巩固调理，以求长效。 甘草泻心汤 《伤寒论》158条： “伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之”。 本证是因误下损伤脾胃之气而引起表邪内陷。 王教授认为本方证中的“下利日数十行”、“腹中雷鸣”，较生姜泻心汤证的腹泻更为严重，因此脾胃气虚的程度更甚。 脾胃不和，升降失常，气机痞塞，寒热错杂，故见心下痞满、干呕、心烦不得安等证。 心烦与下利同见，正是升降失常，阴阳失调，上热下寒，火炎于上而水注于下的表现。 王教授对本方病机理解深刻，临床中除广泛用于治疗慢性胃炎、腹泻等，还灵活用其治疗复发性口腔溃疡，此起彼伏，反复发作疼痛者，常有出众之效。 案例  患者某，男，48岁 2010年3月5号初诊 浅表性胃炎伴糜烂，伴肠上皮化生，复发性口腔溃疡病史1年，患者因此住院，但治疗未见好转。 刻下症见： 舌左侧及颊黏膜均有溃疡面，呈椭圆形，边界清晰，疼痛剧烈，影响饮食及吃饭，大便可。 舌红，苔白黄而腻，脉沉滑而软。 此脾胃中气虚，阴火上炎则口腔糜烂， 治以甘草泻心汤、百合乌药散合金铃子散，重用炙甘草清热解毒，平熄阴火兼以甘缓和中。 处方： 炙甘草30g，法半夏18g，川黄连20g 炒黄芩15g，干姜10g，生晒参15g 蒲公英30g，益智仁6g，百合30g 乌药10g，元胡10g，川楝子10g 煅牡蛎15g，白芨10g，牛膝10g 煅瓦楞子10g，马齿苋30g 7剂。 3月12日复诊 自诉胃痛好转，舌溃疡面缩小，疼痛减轻，吃饭及说话时疼痛不显，大便溏。 舌暗红苔薄，脉细。 方证相对，守方继服7剂。 服药后舌溃疡面消失，疼痛不作，进食如常，病告痊愈，随访未复发。 旋覆代赭汤  《伤寒论》161条： “伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭石汤主之”。 王教授独具卓识，指出“噫气不除”当为本方主症，其病机不仅是脾胃不和，痰气痞塞，而且挟有肝气上逆，即所谓“土虚而木来乘之”。 本方以旋覆花为主药。凡花者质轻在上，故有上行作用，而旋覆花味咸又有下降之功。 旋覆花能升能降，既能疏肝利肺，又能散凝结之气而治心下之痞。 代赭石入肝经有镇肝降逆的作用，《长沙药解》称本品：“降摄肺胃之逆气，除哕噫而泄郁烦，止反胃呕吐”，配以旋覆花之疏利，使肝气条达而下行为顺。 半夏、生姜辛温之品，温胃散水，去痰饮之凝结，故有消痰涤饮、降逆和胃作用， 人参、甘草、大枣甘温补虚，补中益气，而有强主弱客之义，诸药配伍，既治痰气，又疏肝气，同时还补脾胃之气，扶正与祛邪并用，使脾胃调和，气机舒畅，痰气得消，则痞噫自除。 王教授临床中善用本方治疗呃逆或噎嗝诸证，并指出当重用生姜而轻用代赭石，务必使药力作用于胸膈之间，方能显效，确为临证有得之谈。 案例  患者某，女，36岁。 2009年5月8日初诊。 患者诉： 胃中反涌，气上冲逆，呃逆不断，饮食不香，口不干，大便日1次。 舌淡红，苔薄白，脉沉弦细。 此脾胃气虚，痰气内阻，胃失和降而成， 方用旋覆代赭汤镇肝和胃，化痰降逆。 处方： 旋覆花10g，代赭石8g，竹茹8g 茯苓15g，法半夏12g，川黄连8g 炒黄芩10g，干姜6g，生晒参15g 炙甘草10g，大枣15g，生姜10g 焦三仙各10g，鸡内金10g 7剂。 患者服药后，诸证若失，病告痊愈。 王教授对泻心汤诸方理解深刻，临床应用广泛，只要病机相符，主症明确，用之必有效验。 经方历经二千年许，为亿万人的无数次医疗实践证明有卓著疗效，成为“众法之宗，群方之祖”。 |
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