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痹证，亦称痹病，是指人体气血失调，感受风、寒、湿、热之邪合而为痹；或日久正虚，内生痰浊、瘀血、湿热，正邪相争，使经络、肌肤、血脉、筋骨乃至脏腑气血痹阻，失于濡养，而出现肢体疼痛、肿胀、酸楚、重着变形、僵直及关节活动受限等症状，甚则累及脏腑一类疾病的总称。如《素问●痹论》：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”因感邪季节、患病部位及临床表现的不同，《内经》又有五体痹（骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹）、五脏痹（心痹、肝痹、脾痹、肺痹、肾痹）之分。历代医家还根据疾病的不同症状特点，赋予不同的病名，且对其病因病机及治法方药作了详尽的论述和探讨。如《金匮要略》有“湿痹、血痹、历节”之名，《诸病源候论》曰“历节风”，以及“白虎病、白虎历节、痛风、鹤膝风、鼓槌风”等之称。《济生方●痹》：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”《证治汇补●痹证》：“湿热痰火、郁气死血流于经络四肢，悉能为麻为痹。”《临证指南医案》：“痹者，闭而不通之谓，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰浊血，流注凝涩而碍之。”《医宗必读●痹》：“治风先治血，血行风自灭。”痹证已是临床常见病、多发病，西医学风湿免疫性疾病中，如类风湿关节炎、痛风、骨关节炎、强直性脊柱炎、风湿热、反应性关节炎，银屑病关节炎、纤维肌痛综合征、系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化、多发性肌炎/皮肌炎及斯蒂尔病等以关节肌肉疼痛为主要表现时，均可参考本病进行辨证论治。临床常以清、散。消、温、调五法辨治痹证，取得较好临床疗效。 一、湿热致痹宜清热除湿 湿热为患成痹者，往往在痹证发作初期或加重时出现。临床表现为关节灼热，红肿疼痛，得冷稍舒，痛不可触；常伴有发热，恶风，口渴，烦闷不安等全身症状；舌红，苔黄腻，脉滑数。治以清热通络、祛风除湿为法，方用竹叶石膏汤加减。处方：沙参、麦冬、知母、生石膏、淡竹叶、海桐皮、海风藤、防风、怀牛膝、淫羊藿、薏苡仁、大枣、甘草。竹叶石膏汤源于《伤寒论》3g7条：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”原方组成：竹叶、生石膏、法半夏、麦门冬、人参、炙甘草、粳米，功用清热生津、益气和胃。本方用原方去人参，加沙参，养阴生津，益阴和胃；配伍海桐皮、海风藤、防风等祛风除湿，通络止痛；淫羊霍、怀牛膝补肾固本，强筋健骨；薏苡仁利湿健脾；大枣、甘草补脾益胃，调和诸药。全方为伍，清热通络，祛风除湿，补肾健脾，标本兼治，使热清湿去，络通痹除。 二、风寒湿痹重在散寒除湿 风寒湿痹在痹证发作、加重或缓解期均可出现，由于感邪偏盛不同，临床表现有所侧重。偏于风者为行痹，肢体关节酸痛游走不定，关节屈伸不利，或见恶风发热，苔薄白，脉浮或沉缓。偏于寒者为痛痹，肢体关节疼痛较剧，痛处固定，得热痛减，或遇寒痛增，关节屈伸不利，苔薄白，脉浮或弦紧。偏于湿者为着痹，肢体关节重着酸痛、肿胀，痛有定处，手足沉重，活动不便，肌肉麻木不仁，苔白腻，脉濡缓。治宜温散寒湿、祛风活络，方以黄芪防己汤加减。处方：黄芪、防己、桂枝、杭白芍、细辛、川芎、茯苓、白术、海桐皮、海风藤、独活、羌活、生姜、大枣、甘草。行痹加炙麻黄、柴胡；痛痹加附片、川乌；着痹加薏苡仁、香薷；病在肩颈加葛根；痹在下肢加牛膝；痹在腰部加狗脊、续断；痹在经络加威灵仙、豨莶草；胃脘不适加石菖蒲、白豆蔻。黄芪防己汤是依据《金匮要略》防己黄芪汤与防己茯苓汤加减化裁而来，此二方均为治疗水气病之方，防己黄芪汤还用于治疗“风湿脉浮身重，汗出恶风者”，此与寒湿痹阻之痹证机理有相同之处，故加上温经散寒、活血通络之药物，用于治疗风寒湿痹。方中黄芪益气固表，并能利血通痹；防己、防风祛风除湿，解痉止痛；桂枝、细辛温经散寒，祛风除湿；独活、羌活、海桐皮、海风藤祛风散寒，除湿止痛；川芎活血通络止痛；白术、茯苓健脾和胃，燥湿利水；生姜、大枣温中健胃；甘草调和诸药。诸药合用，共奏温经散寒、祛风除湿、活络止痛之功。 三、内寒外热当寒热分消 内寒外热成痹者在痹证初期、加重期多见，常因劳累、暴饮暴食、食用高嘌呤食物、饮酒及外感风寒等因素诱发。临床表现为局部关节突发红肿热痛，活动受限；可伴发热恶寒，倦怠纳差，口不渴或渴喜热饮；舌淡，苔薄白，脉沉细或沉紧。主张内外合治，寒热分消，内服黄芪防己汤，外用苦参黄柏汤泡洗治疗。苦参黄柏汤系吴氏有效外用经验方，由苦参15g，黄柏15g，大黄15g，苍术15g，枯矾10g等10余味药组成，具有清热除湿、解毒消肿之功效。内服、外洗配合，寒热异途，内外分消，比单纯酌内治或外治为佳。 四、上热下寒必清上温下 上热下寒型常见于痹证进展期或缓解期。临床表现为四肢关节疼痛，遇寒痛增；伴口舌溃疡，牙疼咽痛，饮食不佳，口干不渴或渴喜热饮，大便不爽；舌淡，苔黄少津，脉沉细。清上温下、引火归原为其治法。待上焦热清，再改用散寒除湿、活络止痛之方以善其后，方选潜阳封髓丹加减。处方：附子、龟板、黄柏、砂仁、山豆根、露蜂房、骨碎补、板蓝根、细辛、补骨脂、石菖蒲、甘草。潜阳封髓丹为郑钦安《医理真传》中潜阳丹、封髓丹合方而成。方中附子辛热，温阳散寒；龟板通阴助阳，利水滋阴；黄柏味苦，泻相火而清湿热，调节水火之枢；砂仁辛温，纳气归肾，养胃醒脾；甘草调和上下，又能伏火，真火伏藏，则人身之根永固；配伍肉桂、补骨脂温肾助阳；细辛温经散寒止痛；山豆根、板蓝根清热解毒；怀牛膝、骨碎补补肾活血；露蜂房祛风攻毒。全方合伍，清上温下，引火归原，纳气归肾，助阳生津，对痹证中后期，阴阳失调，寒热错杂，有较好的协调作用。 五、气血失调需调理气血 气血失调型常见于痹证后期，或素体气血不足，如产后、绝经前后，或久病阳虚之人。临床表现为痹证日久不愈，肢体关节酸痛，活动或屈伸时尤为明显，或时有抽筋；伴面色少华，神疲乏力，食少便溏；舌淡苔白，脉沉细弱。治疗上主张调理气血、温经通络，方选补中桂枝汤加减。处方：黄芪、白术、陈皮、炙升麻、柴胡、党参、当归、细辛、川芎、桂枝、杭白芍、淫羊藿、巴戟天、生姜、大枣、甘草。腰以下痛甚加杜仲、狗脊、续断、牛膝；小关节疼痛加豨莶草、透骨草。补中桂枝汤是在李东垣补中益气汤调补气血基础上，加桂枝汤调和营卫，通经散寒；配伍细辛温经散寒，川芎活血通络，淫羊藿、巴戟天补肾壮阳，强筋健骨，祛风除湿。全方配合，以达调补气血、活络止痛之目的。 总之，风寒湿热之邪为痹证的主要病因，临床辨证抓住寒热虚实、病位病性，并将辨病与辨证相结合，以证为纲。治疗上因证选方用药，因症配伍加减。有热宜清，有风宜祛，有寒宜散，有湿宜除，内寒外热则寒热分消，上热下寒则清上温下，气血不足则调理气血。根据病位选用引经药，处方配伍注意固护脾胃之本气，攻补有度。 图书名称：扶阳存津 擅用温通大法·吴生元学术思想与临床经验集 图书作者：吴生元 主编 |
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