指南丨AHA声明：改变生活方式是优化房颤管理的核心

目前，我们在房颤卒中预防和节律控制策略上已取得长足进步，但由于肥胖、缺乏运动、睡眠呼吸暂停、糖尿病、高血压和其他可改变的生活方式等危险因素持续增加，导致房颤发病率持续上升。由于多数房颤危险因素可以改变，且新出现的证据表明，从可改变的危险因素入手可能对房颤一级和二级预防有效，因此将生活方式改变和危险因素管理共同纳入房颤管理，可能有助于房颤的预防和治疗。

在此背景下，美国心脏协会（AHA）近日发布科学声明，回顾可改变危险因素与房颤的关系和干预危险因素的效果，旨在提高临床实践认知。声明要点总结如下，一起来看看。

图1. 房颤管理整体策略。

一

肥胖

肥胖，即体重指数BMI≥30 kg/m²，对心血管健康具有多方面影响，是比较确定的房颤危险因素。纳入超过5万人的孟德尔随机分析表明，高BMI与房颤发生密切相关。观察性研究表明，减重可减轻房颤负荷。

要点总结

· 肥胖是房颤的强危险因素，可能是其病因。肥胖与房颤发生及维持有关。

· 对于超重或肥胖的房颤患者，建议减重至少10%以减轻房颤负荷。

· 肥胖患者接受减重手术与新发房颤和导管消融术后复发风险降低有关。

· 关于定义危险人群和解决房颤人群的肥胖问题，需要更多机制和临床研究来确定。

二

体力活动

缺乏运动与已知危险因素相关，因而增加房颤负荷。不仅如此，越来越多的证据表明，缺乏运动是房颤的独立危险因素。AHA声明回顾相关研究，对规律进行中等强度有氧运动、运动量、高强度间歇训练与房颤风险和负荷之间的关联进行回顾和分析，并提到心身运动（包括瑜伽、太极和气功）可能增强房颤管理效果。

要点总结

· 在现有数据支持下，增加中等强度体力活动可能有助于预防和治疗房颤，并与一般心血管健康建议相一致。

· 规律进行有氧运动可有效减轻房颤负荷，并改善房颤相关症状和生活质量。

· 适度运动（每周150分钟的中等强度运动）不增加房颤发生风险。

· 高强度间歇训练可改善健康和心功能，但其对左心室结构和心电重塑的影响尚不清楚。

· 需要指出，适度运动有益，极端水平的运动可能增加房颤风险。

三

睡眠呼吸障碍

睡眠呼吸暂停（OSA）是最常见的睡眠呼吸障碍（SDB），是重要的健康问题，全球患病率上升，累及近10亿人。SDB与心血管疾病密切相关。AHA声明从房颤患者SDB筛查、OSA治疗对房颤负荷和发病率两大方面，列举相关研究进行回顾。

要点总结

· 房颤患者合并SDB比例很高。

· 观察性证据表明，SDB严重程度与房颤发病率、负荷和治疗效果之间存在量效关系。

· 接受持续呼吸道正压通气（CPAP）的SDB患者，导管消融术后房颤复发风险似乎较低。

· 由于治疗SDB可能会改善房颤负荷，故筛查和治疗SDB是房颤患者生活方式改变的重要部分。

· 需要开展关于房颤患者SDB筛查和治疗的随机试验。

四

糖尿病

多项基于人群的大样本研究表明，糖尿病和房颤之间存在关联。Framingham心脏研究表明，校正混杂因素后，糖尿病与房颤的发生明显相关。纳入160万例受试者的大型荟萃分析显示，校正传统心血管病混杂因素后，糖尿病患者罹患房颤的风险增加近40%。此外，有研究观察到，糖尿病持续较长和血糖控制较差时，房颤风险较高，进一步支持持续性血糖损害可导致心律失常的观点。

要点总结

· 糖尿病与房颤风险较高相关，可能会导致结构、心电和自主神经改变。

· 血糖控制与降低房颤风险有关。

· 血糖控制可能是减轻复发性房颤负荷的重要策略，控制策略应遵循现行指南。

五

高血压

流行病学和临床试验研究数据已表明，房颤风险与高血压之间相关。房颤和高血压有共同的危险因素。由于高血压患病率很高，因此该危险因素成为房颤发生最高可归因风险。ARIC研究表明，血压升高、BMI、吸烟、糖尿病和心脏病史分别占房颤人群归因的21.6%、12.7%、7.45%、8.77%和5.35%。血压控制不佳与房颤风险增加有关。

要点总结

· 高血压与房颤的发生有关。

· 房颤患者的血压管理遵循现行一般心血管健康指南，并应纳入生活方式（肥胖、缺乏运动和饮食习惯）管理以及药物治疗。

六

其他可改变的危险因素

一些其他疾病和可改变的因素与房颤的发生密切相关，包括冠心病、心衰、血脂、吸烟、酒精和咖啡因等，对于房颤全面管理非常重要，但心衰、冠心病等因素可能难以改变。大多数干预措施对减少房颤的直接影响仍然未知。

要点总结

· 戒烟和限酒对于房颤管理至关重要。

· 房颤和心衰互为因果又相互促进。合并心力衰竭的情况下，遵循指南优化心律药物治疗方案（包括盐皮质激素受体拮抗剂）、导管消融和生活方式改变对房颤管理极为重要。

· 高脂血症应根据现行一般心血管健康指南进行管理。使用降脂药进行房颤管理的数据有限。

· 尚未有证据显示降低或限制咖啡因摄入可明显影响房颤发病率。

七

有效改变生活方式：策略和整体管理

将生活方式和危险因素管理共同纳入房颤预防策略，需要采用统一的方法提供标准服务。下图为房颤诊所的参考操作模式，即在核心小组指导下，相关医务人员提供全面管理。

图2. 房颤整体管理模式。

房颤管理的相关因素数量众多，如果仅充分解决其中某些危险因素，那么房颤管理复杂性可能增加，并导致效果欠佳。欧洲心脏调查显示，指南依从性差导致发病率和死亡率增加，因此需要全面管理。房颤患者生活方式和危险因素改变的评估和管理建议流程见下图。

图3. 房颤管理流程。

要点总结

· 房颤的生活方式危险因素应被视为需要多种干预才能取得长期良好预后的慢性疾病。

· 医务工作者可以推荐并确定生活方式干预措施优先级。

· 多学科团队有助于房颤患者生活方式因素管理。

· 为房颤患者提供强化生活方式指导可能有用。

· 可穿戴技术可能强化生活方式改变。

· 筛查和治疗睡眠呼吸暂停、管理烟草和酒精使用，以及减重手术可能是房颤患者的有效辅助疗法。

八

认知与未来需求之间的差距

一般情况

需要开展确定生活方式以及危险因素改变对房颤患者影响的随机试验，以及评估此类疗法目标的随机试验。

 

肥胖

· 开展进一步研究，定义危险人群；

· 心包/心外膜脂肪沉积在房颤风险和病程中的作用；

· 开发最有效的减重技术；

· 确定减重对房颤预后的影响，以及减重或同时改善其他危险因素是否会影响房颤预后。

体力活动

· 高强度/短间隔训练对左心室结构和心电重塑的影响；

· 身心运动在加强房颤管理中的作用。

睡眠呼吸暂停

· 开展随机试验，为房颤患者OSA诊断和治疗提供建议。

九

专家评论

AHA科学声明主席MinaK. Chung教授称，我们需要在这一领域进行更多研究，包括随机试验（证明因果关系），以帮助确定实现房颤患者生活方式和危险因素改变的效果和最佳方法。特别是，需要进一步研究高强度和其他体力活动的影响，并研究筛查和治疗房颤患者睡眠呼吸暂停的必要性和效果。我们鼓励医务人员在对房颤患者进行医疗之外，同时考虑生活方式的干预措施。

美国心律学会（HRS）前主席JohnD. Day教授称，文献表明，至少有一半患者可通过生活方式优化来减轻房颤，本声明为实现这一目标奠定基础。生活方式优化获得的长期效果与采用抗心律失常药物和导管消融一样好，而且没有副作用。现代社会中，优化可改变的房颤危险因素可能并不容易，但每位临床医生至少可以提供管理建议。除与患者讨论生活方式优化策略外，医生还应帮助房颤患者获得所需资源，例如心脏康复、睡眠呼吸暂停治疗等。

来源

Mina K. Chung, Lee L. Eckhardt, Lin Y. Chen, et al. Lifestyle and Risk Factor Modification for Reduction of Atrial Fibrillation. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2020; 141.