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2019年12月7日，国家卫生健康委员会在上海正式发布了《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》（以下简称“规范”），该《规范》在国家卫生健康委员会领导的指导下，由复旦大学附属中山医院樊嘉院士牵头，共有70余名肝癌诊疗领域专家积极参与，历经10月余最终得以发布，为进一步提升中国肝癌诊疗水平提供权威和规范化指导。 为了促进“规范”在临床实践中的应用，发挥其提高医疗服务质量的重要作用，中国健康促进与教育协会携手中国抗癌协会肝癌专业委员会，将主办“卫健委《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》在线教育项目”。项目将通过解读《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》，规范肝癌诊疗的临床行为，改善肝癌病人预后，保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源，更好地为肝癌患者提供更优质的诊疗服务。第一期直播于3月6日举行，《规范》编写专家委员会中的三位专家——复旦大学附属中山医院周俭教授、曾蒙苏教授以及孙惠川教授分别从外科、影像、免疫3个方面进行解读，并由编委会主任委员、复旦大学附属中山医院樊嘉院士进行总结和点评。癌度将线上直播内容要点整理成文，供大家了解和学习。
肝癌的外科治疗在中国经历了3个阶段，从上世纪50年代分清了肝脏内部的管道系统，门脉系统、动脉系统和肝静脉系统；到21世纪初提出了“早诊断早治疗”，使得小肝癌的外科治疗取得出色成就；再随着微创技术的发展，我国肝癌肝癌外科治疗技术进一步成熟，肝癌外科治疗已经成为肝癌治疗的重要手段。结合我国肝癌国情的特殊性，我国制定了符合我国患者的肝癌分期系统，结合患者全身情况、肝功能受损情况和肿瘤情况，将肝癌分成4个临床分期，即Ia、Ib期，IIa、IIb期，IIIa、IIIb期和IV期。  根据新版肝癌诊疗规范，手术治疗贯彻入每一个分期，甚至于IIIa期都有手术切除的选择。特别是在Ia期、Ib期、IIa期是以手术切除均是第一选择，而IIb期和IIIa期部分的患者也可以选择手术切除。根据研究数据表明，无论是大肝癌还是小肝癌，手术的五年生存率都是好于非手术切除，比如瘤内注射，射频消融，介入治疗，所以外科手术是长期生存最主要的手段之一。对于部分IV期肝癌仍可以选择肝移植手术。  这次诊疗规范，对于肝癌外科治疗主要有四个方面： 第一点，重点强调早诊早治。肝外科治疗手段中最重要的是手术切除，手术切除的基本原则是彻底性，实现这个“彻底性”，就需要依靠影像学手段、早期诊断试剂盒等各种技术手段来提高早期诊断。 第二点，术前安全性评估，这是肝癌手术死亡率从70年代的15.84%大幅下降到今天的0.75%的关键，准确评估余肝体积、术后肝功能不全等以确保手术安全性，甚至可以采用3D打印技术辅助手术方案的制定。 第三点，新的规范指导治疗，根据中国肝癌患者的实际情况，手术适应症进行了扩大和调整，对于Ia期，也就是肿瘤小于5cm的小肝癌，也首选手术治疗；根据肿瘤病变位置、大小等因素，相应的扩大了腹腔镜切除的手术适应症；部分门静脉高压患者和肿瘤超过10cm的部分患者，采用多模式治疗，更新手术技术等亦可实现手术治疗，确保手术安全性的同时提高了生存率；以及IV期肝癌及肝功能严重不全的患者，也是肝移植手术的主要适应症。 最后，针对术后复发转移防治，新规范指出了干扰素、抗HBV治疗、中药、以及获批的肝癌药物，如晚期肝癌一线治疗药物索拉非尼、仑伐替尼、FOLFOX4、阿替利珠单抗 贝伐单抗，二线治卡博替尼、纳武单抗、派姆单抗等系统治疗药物都可以用于术后的抗复发转移。 总之，在《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》中针对外科治疗特点，提出了基于肿瘤及预后的中国的肝癌分期，适当扩大了肝切除的手术适应证，提高了肝癌伴血管侵犯治疗方法选择的多样性，适当扩大了肝癌肝移植的适应证，强调了多学科治疗的配合，来延长外科治疗的肝癌患者的生命。 樊嘉院士对此总结到：新规范指出，我们国家肝癌的发生、发展以及目前肝癌就诊患者中，绝大部分还是在中晚期发现，具有手术指征的比例仅有20%—30%，为提高肝癌患者的生存率，结合我国肝癌国情，提高早期诊断率、发展新肝癌手术策略、扩大肝癌手术适应症、降低术后复发率，对肝癌治疗都是非常有价值的。
我们是肝癌大国，每年我们国家贡献了全球50%的新增肝癌病例，但我国肝癌的早期诊断率较低，三年前，我国肝癌早期诊断率仅有20%，随着近几年核磁共振的广泛应用及推广和中国肝癌诊疗规范的普及，近年或已达到30%。 我们国家的肝癌患者大部分与乙肝病史有关，肝炎-肝硬化-肝癌的“三部曲”也成为我国肝癌发生发展的特殊国情。肝癌的影像学诊断，具有该癌种的特殊性，结合患者病史和肝癌标志物的阈值，影像学诊断小肝癌就可以等于病理诊断，这是肝癌诊断方面与其他肿瘤不一样的最大特征。 肝癌在发展过程当中，从肝硬化结节变成增生结节，然后再变成低级别的变形结节和高级别的变形结节，进而发展为早期肝癌、分化较好的肝癌和进展期肝癌，这是一个连续变化的过程。这一过程中，肿瘤由门静脉血供转而化为动脉血，因此影像诊断的核心是发现肿瘤血供的变化。在这个过程中，磁共振T信息号发生明显变化，对于小肝癌，磁共振表现出的脂质组分、包膜样征象-门脉或延迟环状强化、镶嵌证是其诊断要点。  在临床诊断时，影像学检查是肝癌早期发现的主要手段，新规范强调应重视具有肝病背景的高危人群，如HBV/HCV患者或者携带者、肝硬化、家族性肝癌、酒精性肝炎、非酒精性肝炎患者，使用多种手段来进行筛查。对于肝内病灶直径≤２cm的患者，需要MRI、CT、增强超声或肝细胞特异性对比剂中，2种以上显示出肝癌表现；而对于 ＞2cm的占位，只需要1种影像学检查显示出肝癌典型表现，即可确诊肝癌；此外，对于高位患者建议每6个月做1次包括甲胎蛋白和彩色超声的体检，非常高危人群每三个月一次体检。 总之，新规范基于理解肝细胞癌发生发展变化的过程，强化预防，提高肝癌早期诊断，定期随访，特别强调了超声和磁共振的结合，以及肿瘤标志物的结合进行早期肝癌诊断，同时提倡对微小肝癌通过肝细胞特异性对比剂进行早诊早治，总体提高生存率，改善生活质量。影像学在临床还有很长的路要走，比如方兴未艾的影像组学和人工智能，这些新技术与临床实际的结合，整合影像学诊断与临床信息学科，进一步提高影像诊断的准确性。 樊嘉院士对此总结到：对于小肝癌、转移性肝癌等鉴别，在临床上，除了影像科医生以外，外科、内科或者其他从事肝癌工作的医生在实际工作时需要在短时间内能够明确肿瘤到底是恶性的还是良性的，肿瘤的类型，都是具有一定挑战。当然对于影像的呈现，影像技术起着决定性作用，如曾主任提到，核磁共振的判别率和检出率要高于CT，而且磁共振检查的技术质量不好或者技术把握不好的话，可能还不如CT精确。所以在这方面从事肝癌的医学工作者需要经常与影像专业工作者一起商讨，促进诊疗规范的发展，惠及肝癌患者的治疗决策等切身利益。
纵观肝癌药物治疗的发展史，从08年索拉非尼上市成为第一个肝癌靶向药物治疗以后，往后将近十年，尽管肝癌领域研究众多投资巨大，但一直没有阳性结果药物出现，直到2017年瑞戈非尼进入二线治疗领域。2018年免疫治疗进入肝癌二线治疗领域，当经历几次一线治疗临床失败后，在2019年11月，免疫治疗跟抗血管药物联合治疗首次成为超过索拉非尼的一线免疫治疗方案。  但这次免疫治疗方案的成功并不是一蹴而就的，肝癌免疫治疗经历过免疫治疗单一药物的1.0探索时代;也经历过不同免疫治疗药物之间联合使用的2.0发展时代；而肝癌的免疫治疗方案需要进一步做到精准，要联合，要多样化，跨入3.0时代，免疫联合治疗方案要跟其他的治疗手段进一步做联合。 在去年新加坡召开的ESMO Asia 2019会议上公布了PD-L1抗体泰圣奇®（英文名 Tecentriq®，通用名 阿替利珠单抗）联合安维汀®（英文名 Avastin® 通用名 贝伐珠单抗）的免疫联合治疗方案（“T A”方案）治疗既往未接受过全身治疗的不可切除的肝细胞癌患者III期IMbrave150研究取得积极进展。数据显示，与索拉非尼相比，总生存期和无进展生存期都有明显改善，这是近10年来首个被证实优于现有肝癌标准疗法索拉非尼的免疫联合治疗方案。 基于我国肝癌的特殊情况，我们从事肝癌研究的医护工作者和患者，自然更关心中国群体使用该免疫联合治疗方案的具体疗效。罗氏在2月8日举行的EASL2020年肝癌峰会上公布了IMbrave150中国亚群研究结果。共有194名中国患者纳入实验统计，较索拉非尼治疗方案，“T A”方案降低了56%的死亡风险，将6个月的总生存率从标准治疗方案的64%提高到了87%，总生存期（OS）改善较之前公布的IMbrave150三期临床试验全球数据更显著。并且，显著40%的降低疾病进展风险，6个月的无疾病进展率从31%提高到48%。药物安全性方面，“T A”免疫联合治疗方案在中国人群的安全性数据与全球人群一致，可被中国患者群体良好耐受。   目前，评估“T A”免疫联合治疗方案的IMbrave150实验以达到总生存期和无进展生存期的主要研究终点，但有待继续对患者长期随访后得到更加成熟的OS数据，相信IMbrave 150更长期的随访数据将进一步明确“T A” 免疫联合治疗在晚期肝细胞癌患者人群中的持续获益。 2020年1月，罗氏就已经向中国国家药品监督管理局提交“T A” 免疫联合治疗方案用于一线治疗晚期不可切除的肝细胞癌的生物制品许可证申请，2月28日 “T A”免疫联合治疗方案被正式授予优先审评资格，“T A”方案有望成为全球首个获批用于肝细胞癌的一线、免疫联合治疗方案。IMbrave 150药物的研究成功是晚期肝癌药物治疗的重大突破，为晚期HCC一线治疗提供新的治疗方案，同时展现了免疫疗法联用的广阔前景。 首次“卫健委《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》在线教育项目”的巡讲，由樊嘉院士致辞、总结，并由国内乃至在国际上在肝癌诊断和治疗方面非常有影响力的三位专家为广大患者进行解读与讲解，现场共有24000多人参与。中国肝癌治疗的现状，需要诊疗规范的推进，医患的共同努力。3月13日，第二期专家巡讲，我们不见不散。 扫码咨询癌度刘老师 基因检测 临床招募 就医服务 aidu |
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