患者女，41岁， 2015年1月4日就诊。 主诉：阴道流血1月，增多7天。 现病史：1月前来月经，开始3天如正常月经量，之后淋漓不净，近1周阴道流血量增多，为正常月经量1倍，自服“妇科止血灵”无好转，无头晕、眼花及其他不适。 月经婚育史：月经规律，14岁5-6/30天，LMP2014.12.1，PMP2014.10.30，量中，无痛经， G2P1A1。 既往史：既往身体健康，否认传染病史、高血压及糖尿病史，无手术、输血史及药物过敏史。 家族、个人史：无特殊。 查体：T 36.7℃，P 73次/分，R 20次/分，BP 126/57mmHg，BMI22.6kg/m2 皮肤未见瘀斑，无多毛、痤疮，面色无苍白，心肺无异常，腹软无压痛，肝脾未及肿大，未扪及包块。 妇科检查：外阴经产式，阴道畅，粘膜血污，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，质中，活动，无压痛，双附件未触及明显异常。 阴超（2015.1.4）：子宫大小66mm×52mm×60mm，宫腔内见宽10mm片状强回声带，内隐见大小约11mm×6mm×11mm强回声光团，双侧附件区未见异常光团及暗区。 血常规：Hb118g/l,余正常。 尿HCG阴性。 思考问题： 1、本病例可能的诊断？ 2、为明确诊断，下一步如何处理？如果患者有再生育要求，将如何治疗？ 问题1：本病例可能的诊断？ （1）病例特点： 育龄期女性，不规则阴道出血1个月，排除妊娠及宫颈阴道出血，无凝血障碍表现，超声提示宫腔异常声像。 （2）诊断： 异常子宫出血：子宫内膜息肉？子宫内膜增生症？ （3）鉴别诊断： ①AUB-P 支持点：不规则阴道出血1个月，超声提示宫腔内大小约11mm×6mm×11mm强回声光团 不支持点：超声还提示宫腔内宫腔内见宽10mm片状强回声带 结论：需要病理活检证实 ②AUB-M 支持点：不规则阴道出血1个月，超声提示宫腔内宫腔内见宽10mm片状强回声带，宫腔内大小约11mm×6mm×11mm强回声光团 不支持点：暂无 结论：需要病理活检证实 ③AUB-E 支持点：月经延长、过多 不支持点：超声提示宫腔内宫腔内见宽10mm片状强回声带，宫腔内大小约11mm×6mm×11mm强回声光团 结论：需要病理活检证实 问题2：为明确诊断，下一步如何处理？如果患者有再生育要求，将如何治疗？ （1）需要完善的检查： 宫腔镜加内膜活检明确宫腔病变性质，排除恶变。与普通的内膜活检相比，诊断性宫腔镜更有助于获得标本。CT、MRI、生物标记物的诊断价值证据不充分，因此不常规推荐应用。本病例宫腔镜下见子宫内膜弥漫性肥厚增生，腺体密集，开口可见，右侧宫角可见15mm×5mm×10mm赘生物，腐败黄色，表面见粗大异型血管，镜下诊断：子宫内膜不典型增生，子宫内膜癌待排。行内膜活检，术后病理结果是“复杂腺瘤型子宫内膜增生过长伴灶性不典型增生”。 患者最后诊断：AUB-M （2）治疗方法： 根据指南：年龄>40岁、无生育要求的AUB-M患者建议行子宫切除术。 患者若要求再生育，充分向其知情告知疾病的潜在风险和进展到子宫内膜癌的风险，可根据2016年RCOG发布的《子宫内膜增生管理指南》用LNG-IUS或高效孕激素甲羟孕酮250mg qd三个月后重复内膜活检，转阴后立即转到生殖中心借助辅助生育技术尽快妊娠，完成分娩后及时切除子宫。三个月不转阴的，可加大高效孕激素剂量，三个月再复查，转阴同上处理，仍未转阴建议放弃保留生育功能切除子宫。经充分告知沟通，权衡利弊，本病例患者最终选择切除子宫。 术后病理报告：复杂腺瘤型子宫内膜增生过长伴局灶中度不典型增生。 |
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