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本文作者：河北省内分泌代谢病诊治中心 宋光耀  宋光耀教授 目前，新型冠状病毒肺炎疫情防控工作取得积极成效，但战“疫”仍未结束，人群的有效防护依然不得松懈，特别是存在基础疾病，如糖尿病、高血压的老年患者，更要加强防护和积极治疗基础病。 在此次新型冠状病毒肺炎疫情的防控中，中医药发挥了重要作用是有目共睹的，得到了充分的肯定。而对于慢性病的防治，中医中药同样是不可或缺的。专利中药津力达颗粒在糖尿病的管理中取得的效果即展现了中西医结合治疗的优势。 直面当前糖尿病防治的严峻挑战在谈及糖尿病管理时，我们总是先要谈到我国糖尿病防治的现状，只有这样，才能更好地“因时制宜”。 根据我国最新的2型糖尿病指南，2013年我国18岁以上人群 2 型糖尿病及糖尿病前期的患病率分别为 10.4%和 35.7%，这就意味着，在我国这两类人群患病的数量分别高达1.14 亿和 3.33 亿。而数量多不只是当前我国 2 型糖尿病防治面临的唯一挑战。在我国，目前糖尿病患者的血糖达标率仅40%左右 ，仍需进一步提高。血糖控制不佳带来的直接后果即糖尿病相关并发症的危害。其中，糖尿病眼病是成人致盲的首要原因，糖尿病肾病已成为终末期肾病的首要原因，而糖尿病患者 80%死于心血管事件。据世界卫生组织（WHO）估计，2005~2015年，仅中国由糖尿病及相关心血管疾病造成的经济负担就高达5577亿美元。 此外，在我国还存在着另一个不可忽视的现状，即人口老龄化。数据显示，2019年末，全国60岁及以上人口占总人口数的18.1%。在这一群体中，糖尿病的患病率超20%。而随着患者年龄增大、病程延长和并发症的出现，低血糖风险逐渐增加，同时药物选择的局限性越来越大，患者的自我管理的能力也不断下降。 以上信息无一不在警示全社会加强糖尿病管理的迫切性。而要应对当前糖尿病防治面临的严峻挑战，我们需要更优化的血糖管理策略，更多的治疗手段。中医中药即是其中不可或缺的治疗手段，特别是对于糖尿病的全身多种并发症的治疗，中医中药尤其具有独特的优势。 中医药用于糖尿病防治的研究越来越多对于糖尿病及其并发症的防治，国际医学界的探索一直在持续，从未停止，新药不断研发，丰富了临床治疗选择。而在我国，传统中医药治疗一直是防治糖尿病的一种特色疗法。 事实上，中医药治疗糖尿病已经有两千年的历史。近年来，随着中医药治疗在糖尿病循证研究方面逐渐规范化、系统化，相关的文献逐年增加，为临床实践提供了可参考的循证依据。 大量的循证证据证实，中医药在糖尿病的三级预防中均可发挥重要的作用。基于此，我国2型糖尿病防治指南适时纳入了中医药，在最新版指南中新增了“糖尿病与中医药”章节，给予临床实践以权威指导。 中医药防治糖尿病与西医的降糖药物一样，均有自己的独特作用机制，同时部分降糖药物甚至有自成体系的中医理论基础。中医络病理论就是非常具有特色的中医理论之一，该理论指导从“脾”论治2型糖尿病，在这一中医理论指导下组方而成的特色方药——津力达颗粒即为指南推荐的中成药之一。 “中医络病理论指导从‘脾’论治2型糖尿病”是在中医理论传承与创新的基础上构建而成，其主要的核心观点为：糖尿病即中医所谓的“消渴病”，发病之本为脾气亏虚运化不足而引起的水谷精微在输布和利用中的紊乱和不平衡状态。基于此，研发团队提出了补益络气、健脾运津的主要治疗原则，并在这一原则指导下，进一步研制了特色方剂——津力达颗粒，以达“益所养阴，健脾运津”之功效。 多项实验研究表明，津力达可通过保护胰岛β细胞、抗氧化应激、改善胰岛素抵抗、保护血管内皮细胞等机制，调节糖脂代谢发挥治疗 2 型糖尿病及延缓糖尿病并发症的作用。 中医药的应用贯穿糖尿病防治全程理论基础构建及基础研究并不足以让指南认可，中成药之所以能得到我国2型糖尿病权威指南的推荐，主要是基于现有的临床循证医学证据，津力达颗粒就是其中之一。 津力达与降糖西药联合改善血糖控制，带来多重临床获益 2015 年，由中国中医科学院首席研究员仝小林院士牵头，中国中医科学院西苑医院、美国芝加哥大学中药研究室等多家单位参与完成的“二甲双胍单药治疗的 2 型糖尿病患者加用津力达颗粒后疗效和安全性的随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床试验”发表于《美国科学公共图书馆》（Plos One）杂志。研究结果表明，在饮食控制、运动治疗和二甲双胍稳定剂量治疗的基础上，联合使用津力达颗粒可使患者的糖化血红蛋白（HbA1c）降低0.92%、空腹血糖（FPG）降低1.34 mmol/L，同时改善患者的胰岛素抵抗、提高胰岛素敏感性及β细胞功能指数、改善患者的临床症状、减轻体重，安全性良好。 为进一步探索津力达颗粒治疗优势人群，研究者还对这项研究进行了进一步的分层分析。结果显示，对于年龄超过60岁的老年患者，津力达颗粒治疗组HbA1c及FPG降低的幅度更大，分别达到了 1.19%和1.62mmol/L（图）。津力达颗粒在老年患者中表现出来的应用优势为其在这类患者中应用提供了证据支持。除老年患者外，该分层分析还显示，基线 HbA1c> 8.5%、男性、体质指数（BMI）≤24 kg/m2、或病程＞5年患者均为津力达颗粒的优势应用人群。  图 津力达颗粒在老年患者表现出应用优势 众所周知，二甲双胍是当前 2 型糖尿病治疗的一线用药，但多数患者均会在此基础上联合其他的降糖药物治疗，那津力达颗粒与其他药物联合应用的疗效如何呢？ 2019年发表的一项荟萃分析共纳入15项临床随机对照研究（RCT）、1810例受试者，结果显示，与单独使用降糖西药相比，联用津力达可显著降低2型糖尿病患者的FPG、餐后2小时血糖（2hPG）和HbA1c，改善胰岛功能，降低体重，同时安全性良好。中西结合治疗2型糖尿病的优势在这一荟萃分析中得以良好的体现。 津力达在糖尿病前期及糖尿病并发症治疗中均可发挥作用 除了在2型糖尿病治疗中的应用外，津力达颗粒在糖尿病预防及糖尿病并发症的治疗中均被证实可以发挥作用。厦门大学附属第一医院石亚琳等的研究纳入65例糖耐量异常（IGT）患者，随机接受津力达颗粒或安慰剂治疗12周。结果表明，津力达颗粒能够有效控制 IGT 患者的血糖水平，提高 IGT 逆转为正常血糖的转化率，并改善IGT 患者的胰岛素抵抗。而山西省人民医院李婷等的研究则纳入66例辨证为气阴两虚型的Ⅲ期糖尿病肾病患者，随机接受二甲双胍±津力达颗粒治疗，结果显示，津力达颗粒可降低患者血糖、调节脂代谢、降低三酰甘油水平，同时改善胰岛素抵抗，并显著降低患者尿微量白蛋白水平和颈动脉内中膜厚度。这表明，以络病理论为指导组方的津力达颗粒对归属为“络病”的糖尿病肾病、糖尿病心脑血管疾病等或有较好疗效。 由此可见，中药的应用可以贯穿糖尿病防治全程，还有很多中成药和处方对糖尿病及其糖尿病并发症的治疗也有很好的临床效果，这些中药的临床应用必将为糖尿病前期、糖尿病，特别是糖尿病相关并发症患者带来积淀千年中医智慧的治疗。 小结在当前糖尿病防治面临严峻挑战的当下，充分利用我国的中西医结合优势，如津力达颗粒等具有充分临床循证证据的中医药，可以为我国糖尿病的防治增添有力武器。值得指出的是，近年来，中医传承与创新得到了国家和政府的高度重视，坚持中西医并重、打造中医药和西医药相互补充协调发展的中国特色卫生健康发展模式，发挥中医药原创优势被推到了前所未有的高度。相信未来在更多领域内人士的共同努力下，具有中国特色的中西医结合糖尿病防治策略一定会形成其独特的优势。 |
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