致产房│八字方针 之 仰卧位低血压综合征

预见

仰卧位低血压综合征是指妊娠晚期孕妇仰卧位时出现一系列低血容量休克的临床症候群。表现为头晕、恶心、呕吐、胸闷、手脚麻木、视力障碍、耳鸣、头痛、烦躁、晕厥等。临床体征表现为面色苍白、出冷汗、呼吸过度或困难、心跳加快或减慢、不同程度血压下降甚至意识丧失等。严重者可危及母儿生命。当转为侧卧位后，上述症状即减轻或消失。

20世纪30年代初，瑞典产科医生阿尔托普（Ahltorp）首次报道了这一现象[1]。

1953年，美国产科医生霍华德（Howard）对此进行动物和患者研究并发表论文。研究发现11.2%（18/160）的足月孕妇会出现收缩压下降30mmHg以上或小于80 mmHg，休克症状在仰卧3-7分钟后发生[2]。他们首次使用了“仰卧位低血压综合征”（Supine hypotensive syndrome）的名词。

随后，斯科特（Scott）和克尔（Kerr）对下腔静脉压力的测量证实，下腔静脉的堵塞导致静脉回流受阻，右心房舒张期充盈压下降，致使心输出量降低25%[3]。

后来对动脉压力的研究发现，孕产妇平卧时，除了下腔静脉受压，腹主动脉也部分堵塞。1974年，纽约艾尔伯特.爱因斯坦医学院（Albert Einstein college of Medicine）麻醉学教授马克思（Marx）提出了“主动脉-下腔静脉压迫”（aorto-caval compression）的概念，进一步诠释了“仰卧位低血压综合征”[4]。由此所致的低血压足以导致子宫胎盘血流灌注不足，并可能导致胎盘早剥、胎儿缺氧[5]。

高达70%的孕妇在妊娠期间有气短的感觉 [6]，造成这种现象的原因很多，其中两个比较重要的原因是：平躺时，肺里的氧气储备量严重不足（气短）[7]；而且平躺时，血压下降，导致器官供血（氧）不足 [1]。

多达30%的孕妇仰卧位时出现低血压，并且最早可以出现在妊娠20周[1, 3]。当孕产妇存在肥胖、双胎、巨大儿、羊水过多等问题，可能会发生得更早。虽然，没有这方面的研究，但有个案报道肥胖孕妇因平卧致死[8, 9]。理论上讲，分娩镇痛或椎管内麻醉造成交感神经阻滞，血管收缩代偿能力下降。“仰卧位低血压综合征”在这样的患者群中发生率会更高，但文献中没有相应报道。然而， 文献中确实有报道，腰麻时血压下降加上“仰卧位低血压综合征”导致病人循环衰竭而死亡[10, 11]，因为分娩镇痛或椎管内麻醉或全麻本身就会引起血压降低。

但是，可能发生的“仰卧位低血压综合征”本身并不是分娩镇痛或椎管内麻醉的禁忌证。

预防

“仰卧位低血压综合征”是可以预防的。自从1972年Crawford提出剖宫产时保持子宫15度倾斜位可改善新生儿酸碱状态[12]，此举逐渐成为广泛认可釆用的措施。

虽然，近来有人对此做法提出质疑，但是，目前没有证据让我们放弃子宫左倾位的做法，特别是对有肥胖、多胎、子痫、胎儿宫内发育迟缓等并发症的孕产妇，子宫左倾位尤为重要。2016年，美国麻醉科医师学会 (American Society of Anesthesiologists)、美国产科麻醉与围产医学学会(Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology)、英国国家卫生医疗质量标准署（National Institute for Health and Clinical Excellence）在更新的临床指南中仍然一致建议剖宫产时保持子宫左倾位（left uterine displacement,LUD) 。为了保证母婴安全，孕产妇避免在20周后平卧位是一个值得提倡的简单易行的办法 [1, 7]。不论在产程中是否采用分娩镇痛，还是在剖宫产手术中，都应尽量避免平卧/仰卧位，以预防主动脉和下腔静脉受压。

1 - 孕期：

妊娠20周后应避免采取平卧位。建议采用侧卧位。比如可以拿靠背枕头把右臀部垫高，使骨盆侧倾，一般都可以达到要求。

2 - 产程启动，避免平卧：

尤其高危产妇，包括双胎/多胎、巨大儿或羊水过多、肥胖/病态性肥胖、潜在困难气道患者。

3 - 硬膜外分娩镇痛期间：

• 大静脉通道18-16G, 开放输液。

• 操作过程中和操作后(30-45分钟内)严密观察血氧、血压、胎心。

• 一线应急升压药物新福林和麻黄素，应预先稀释，即刻可用。

• 强调多学科协作：助产士和麻醉科医生加强血压监测、连续电子胎心监测，一旦出现胎心减慢，立即启动宫内复苏；处理中出现持续性急性胎儿窘迫或胎盘早剥，产科医生立即到位，启动即刻剖宫产。

4 - 中转剖宫产：

中转剖宫产，转运中产妇侧卧位，避免平卧带来的低血压进一步影响胎儿的血液供应。

5 - 剖宫产手术：

剖宫产手术胎儿娩出前，不论是椎管内麻醉还是插管全麻，必须让子宫保持左倾位。

预警

在孕产妇分娩过程中，需要时刻提高警惕，做好各项预防准备工作和应急措施。

1 - 观察产妇反应：

凡是孕产妇平卧并出现以下症状体征时需要立即考虑有仰卧位低血压综合征的可能。

症状：恶心、呕吐、胸腹不适或疼痛、手脚麻木、视力障碍、耳鸣、头痛、头晕、烦躁、晕厥等。

体征：面色苍白或青紫、皮肤潮湿、出虚汗、肌肉纤颤、打哈欠、呼吸过度或困难、血压下降、心率增快或减慢等，严重者可出现大小便失禁、惊厥及意识丧失[8,9]。

2 - 监测血压、心率和氧合：

收缩压下降30mmHg以上或小于90 mmHg；心率增加或减慢；氧合小于92%。

3 - 连续电子胎心监测：

严密观察，及时发现、评估胎心减速及严重程度。

应急

发生孕产妇仰卧位低血压综合征时，多学科团队协作是抢救成功的关键。需产科、麻醉科、新生儿科、助产士、护士等医护人员的共同努力。

首要进行临床紧急处理。

1 - 启动宫内复苏：

详见相关章节，为记忆方便，简而言之：STOP LP (等一下，老婆！)。

• 改变体位；

• 密切监护胎心和孕产妇的血液动力学；

• 积极诊治低血压。

2 - 必要时启动即刻剖宫产：

详见相关章节，特别注意以下要点。

• 产科医生：宫内复苏无法改善胎儿窘迫状态时适时启动；

• 护士：在可能的状态下，在转运中保持产妇侧卧位；

• 麻醉科医生：在转运途中，硬膜外导管推注快速起效的碱化的3%氯普鲁卡因或加用碳酸氢钠/芬太尼的2%利多卡因；

• 入手术室将病人转到手术床上以后，需要继续保持子宫左倾位。护士倾倒消毒液的同时，产科医生、器械护士洗手穿手术衣，麻醉科医生测平面，若不够，启动气管插管全麻；

• 不论采用椎管内麻醉还是气管插管全麻，全体医护人员均应关注手术中的子宫处于15度左倾位；

• 麻醉科医生：去氧肾上腺素微泵或间歇静脉推注，或麻黄素静脉推注，防治低血压的发生；

• 产科医生尽可能在决定剖宫产后5分钟内娩出胎儿，并由新生儿科医生在剖宫产现场等候救治新生儿。

3 - 启动孕产妇心肺复苏：

详见相关章节。严重的孕产妇仰卧位低血压综合征能导致心脏骤停。必须强调以下几点。

• 即刻启动心肺复苏的同时，手推子宫呈左倾位，保持子宫左移；

• 复苏4分钟后，如果没有恢复自主循环，启动即刻剖宫产/濒死期剖宫产；

• 娩出胎儿是母婴存活的关键。胎儿未娩出是孕产妇心肺复苏失败并导致母婴双亡的最常见原因[13]。

参考资料

1

Kinsella SM, Lohmann G. Supine hypotensive syndrome. ObstetGynecol 1994; 83: 774-88

2

Howard KB, Goodson JH, Mengert WF. Supine hypotensive syndrome in late pregnancy. Obstet. Gynec. 1953; 1: 371-7

3

Kerr MG. The mechanical effects of the gravid uterus in late pregnancy. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 1965 Aug;72(4):513-29.

4

Eckstein, KL and Marx GF. Aortocaval compression and uterine displacement. Anesthesiology 1974; 40: 92-6

5

Marx GF. AORTOCAVAL COMPRESSION: INCIDENCE AND PREVENTION. Bull N Y Acad Med.1974; 50 (4): 443-6

6

Gilbert R and Auchincloss JH Jr. Dyspnea of pregnancy: clinical and physiological observation. Am J Med Sci. 1966; 252: 270-6

7

Chestnut DH, Wong CA, Tsen LC, Kee WD, Beilin Y, Mhyre J. Chapter 2, Chestnut's Obstetric Anesthesia: Principles and Practice E-Book. Elsevier Health Sciences; 2014 Feb 28.

8

De-Giorgio F, Grassi VM, Vetrugno G et al. Supine hypotensive syndrome as the probable cause of both maternal and fetal death. J Forensic Sci. 2012; 57(6): 1646-9.

9

Polin CM, Hale B, Mauritz AA, Habib AS, Jones CA, Strouch ZY, Dominguez JE. Anesthetic management of super-morbidly obese parturients for cesarean delivery with a double neuraxial catheter technique: a case series. International journal of obstetric anesthesia. 2015 Aug 1;24(3):276-80.

10

Holmes F. Incidence of the supine hypotensive syndrome in late pregnancy. A clinical study in 500 subjects. J ObstetGynaecol Br Emp.1960; 67: 254-8

11

Farber MK, Bateman BT. Phenylephrine infusion: Driving a wedge in our practice of left uterine displacement?. Anesthesiology. 2017 Aug;127(2):212.

12

Crawford JS, Burton M, Davies P. Time and lateral tilt at Caesarean section[J]. Br J Anaesth. 1972 May;44(5):477–484.

13

Jeejeebhoy FM and Morrison LJ.Maternal Cardiac Arrest: A Practical and Comprehensive Review. Emergency Medicine International 2013; 6: 1-8