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患者周某，男，64岁，因「低热、盗汗、消瘦、咳嗽、气促3月，加重20余天」于2020-02-19入院。 简要病史：患者2019年11月已开始出现低热、盗汗、消瘦、干咳，但未予重视及治疗，2019年12月中旬出现活动后气促、心悸到长沙市第三医院就诊，考虑为「心力衰竭、肺部感染」并给予抗感染、利尿、护心等治疗，查CT示「胸腔、腹腔、心包积液，缩窄性心包炎」，PPD试验、T-SPOT均阴性，经治疗症状无好转，并出现肝功能损伤、黄疸，转至湘雅医院消化内科行护肝等治疗（具体不详），效果不佳。 20余天前患者干咳、气促、乏力、纳差加重，有夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，伴流涕、肌肉酸痛，2020-02-04到湘雅医院就诊，查胸部CT示「胸腔积液、缩窄性心包炎、病毒性肺炎可能」，行胸穿引流、抗感染、止咳化痰、护心等治疗，并在该院隔离留观，2月19日省疾控中心咽拭子新冠病毒核酸检测阳性，遂于当日转入定点医院长沙市公共卫生救治中心新冠肺炎隔离病房治疗。 既往有「冠心病 支架植入术、室上性心动过速、肾结石、前列腺增生、肝囊肿、胆囊结石」病史。 患者有一子于2020-01-06从湖北荆州返乡并与其共同生活。 入院诊断如下：
主要辅助检查：入院查血常规、电解质、肾功能、心肌酶、BNP、PCT、甲功基本正常；凝血常规示PT 26.2s；肝功能示TBIL 162.1umol/L，DBIL 123.6umol/L，IBIL 38.5umol/L， ALT 69.4U/L，AST 80.5U/L，ALB 34.1g/L; 血气分析示pO2 68.6mmHg；CRP 43.8mg/L；2020-02-19腹部CT示「胆汁淤积或泥沙样结石，胆囊炎可能，双侧胸腔积液、心包积液、腹腔少量积液」；心脏彩超示「左室舒张功能减退，EF值正常」；2020-02-23肺部+腹部增强CT示「双下肺动脉分支栓塞，下腔静脉密度不均，左侧锁骨下静脉改变，肝静脉早显：右心功能不全？」；四肢及经颈部血管彩超示「左侧颈内静脉起始处及右侧锁骨下静脉内血栓形成，下腔静脉内血栓形成，双侧髂总静脉内血栓形成；双侧腘静脉及左侧胫后静脉深静脉血栓形成」。 主要西医治疗：予阿比多尔抗病毒、输注新冠肺炎恢复期患者血浆、胸穿置管引流、高流量吸氧、抗感染、利尿、护肝、抗凝、护心、维持内环境稳定等治疗。 2020-02-19入院当天小湛即进入隔离病房会诊患者。 中医刻诊：患者皮肤巩膜显著黄染，卧床，乏力，呼吸困难，食欲不振，只能进半流质（诉已有2月未进硬食），畏冷，口干口苦，喜温饮，小便深黄，大便困难，下肢重度凹陷性水肿，腹诊皮肤菲薄，弹力弱，舌红苔白厚而少津（见下图），脉细沉数；当时SaO2 92%，HR 105bpm，RR 24brpm，BP 90/54mmHg。
第一次中医处方：考虑湿浊内蕴兼气机不畅，予茵陈五苓散合参附汤+大黄：茵陈60g 茯苓60g 猪苓15g 泽泻15g 生白术60g 桂枝15g 生晒参30g 附子9g 大黄9g（后下），5剂，代煎。 服药后反馈：2020-02-21查房，患者尚未服中药，精神萎靡，乏力，情况同前，嘱护士按时喂中药。 2020-02-23查房，患者已服中药2剂，精神食欲较前好转，进食干米饭，气促有所好转，不怕冷， 大便仍未解，皮肤巩膜黄染大致同前，脉较前有力，查看心电监护心率降至90bpm左右，SaO2 98%，BP 92/58mmHg，嘱继续服用中药，舌象改变如下：
2020-02-28查房：患者已服完中药5剂，精神食欲可，乏力好转，皮肤巩膜黄染有所好转，手足温，不怕冷，下肢浮肿大致同前，大便困难，脉虚数，舌象改变如下：
第二次中医处方：患者舌质红，苔燥而转黑，考虑腑气未通、津液不足，改用增液承气汤：玄参30g 麦冬30g 生地30g 白芍30g 枳实15g 厚朴15g 大黄15g（后下） 芒硝9g（冲），5剂（因机器代煎，只能适当多开，嘱咐若腹泻明显则暂停服）。 服药后反馈：2020-03-01夜间查房，患者已服用第二次中药方2剂，近2日均解大便，当日上午解稀便一次，量不多，嘱护士继续喂服中药。 2020-03-03下午查房，患者服完增液承气汤3剂，上午解出较多量深色大便，稍稀，精神食欲可，黄疸较前好转，气促轻，语声有力，下肢浮肿较前有所好转，脉虚稍数，舌象改变如下：
欲乘胜追击，改用参附汤合大承气汤+茯苓、生白术：生晒参30g 附片6g 白芍30g 生白术60g 茯苓60g 枳实15g 厚朴15g 大黄15g（后下） 芒硝5g（冲），嘱护士若再出现腹泻则不需喂服。 2020-03-03当晚得知患者复查新冠病毒核酸转阴，病情稳定，生化指标均好转，拟转入另一隔离病房继续治疗。 小湛对此患者颇为关注，遂于2020-03-04清晨进入重症隔离病房查看患者，第三次中药方尚未送来，嘱其不需服用，待转科后再做打算，此时增液承气汤已服完4剂，此时患者舌象改变如下：
按语：自入驻新冠肺炎隔离病房来，小湛已诊治多名轻症及重症确诊患者，感受颇多。该患者病情并非最为深重，但其病种、合并症之复杂，令人印象深刻。 初次面诊时，小湛看到患者舌象，心下略有吃惊，其苔白厚而燥，兼虚损之象亦甚，乃寒热虚实错杂、阳气与阴津俱损。 这种情况下，温阳恐更损阴液，滋阴则更助水湿，实进退两难，余思前想后，虑其羸实交结缠绵之象当为气机郁滞所致，须首重调畅气机。 首次处方所用「茵陈五苓散」乃广为人知的《金匮》方，但原文过简，曰：「黄疸病，茵陈五苓散主之」，本是用茵陈一味及五苓散按2:1配比煮散用之。 《本经》谓茵陈「味苦，平，主风湿寒热邪气，热结黄疸」，可见茵陈乃黄疸之专药，无论阴黄阳黄均可放胆用之，不必拘于辨证。 不少同道认为「五苓散」是淡渗利湿之方，且其性偏温，恐有伤津之弊。尤有诤友警戒，茯苓、白术大剂量使用，一利之一燥之，必重伤阴液，后患无穷。 且看《伤寒论》中，五苓散恰恰多用于热而渴者（「若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之；发汗已，脉浮数而烦渴者，五苓散主之；中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之；痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之；霍乱头痛发热身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之....等等」）。 其实五苓散最重要、最本质的作用在通利气机、蒸腾津液，从这个角度看，五苓散非但不是利尿剂，反而是补液剂，正所谓「适其性者为补」。 茯苓本是极为平和之品，民间有用茯苓粉做饼而食者，且本身又有健脾益气之功，入汤剂中大剂量使用当无伤正之虞；而生白术富有脂膏，大量用之可润肠通腑，且有健脾之功，用于此患者恰有培土制水之益。 此案中，小湛改散为汤，且诸品用量较大，用于重症患者，确实是有所考量的。 将参附汤与茵陈五苓散合用，意在益气育阴兼少添炉火，以扶正兼助推气机也！桂附不敢多用，但人参则重用无妨，因其气阴兼顾，且可峻补元气也！ 佐以大黄数钱，是为通腑利气机之运转，经云「小大不利治其标」，此亦诸同道广知之法。 第一次中药方服完，患者病情已显转机，但腑气仍未通，必通腑邪浊方有望开通气机，彼时患者已显热象，故用增液承气汤下之，终见患者渐入佳境。 患者大便一旦通畅，可很快观察到舌象的显著改变，这反过来也说明了问题所在，只是一开始患者阳虚之象明显，且阴液重亏，小湛无论如何也不敢妄用大下法。 知犯何逆，随证治之，跟随病情变化亦步亦趋，及时更方，是处理危重症的基本原则。 若每遇沉疴，医者能躬身亲治，不厌其烦者，方为病家之福，但人皆血肉之躯，医者又尤多世俗之恼，制心一处何其难也。
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入院诊断
初诊舌象
服茵陈五苓散合参附汤加大黄2剂后
服茵陈五苓散合参附汤加大黄5剂后
服增液承气汤3剂后
服增液承气汤4剂后
转科前与患者合个影，祝他早日康复出院。
医院里的映山红开了，春天真的来了……
