冠心病治疗主要包括生活方式改变、药物治疗和手术治疗。

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概述



葛均波

医典专家团

复旦大学附属中山医院 主任医师参与编审

中国科学院院士，复旦大学附属中山医院心内科主任，中国科学技术大学附属第一医院院长



02:01

冠状动脉管腔狭窄或闭塞所致的心脏病

典型症状为胸痛、胸闷、活动后加重

多发于40岁以上人群，男性多于女性

治疗包括生活方式改变、药物和手术治疗

疾病定义

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称为冠心病（CHD），是一种缺血性心脏病。

冠状动脉（冠脉）是向心脏提供血液的动脉，当冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而出现胸痛、胸闷等不适，这种心脏病为冠心病。

流行病学

冠心病多发于40岁以上成人，男性发病早于女性，近年来呈年轻化趋势。

患病率

根据2013年中国第五次卫生服务调查，城市15岁及以上人口缺血性心脏病的患病率为12.3‰，农村为8.1‰，城乡合计为10.2‰。60岁以上人群缺血性心脏病患病率为27.8‰。以此数据为基础，根据2010年第六次人口普查数据，2013年中国大陆15岁及以上人口缺血性心脏病的患病人数约为11,396,104人 。

死亡率

根据《中国卫生和计划生育统计年鉴（2016）》，2012年以来，中国城市和农村居民冠心病死亡率呈持续上升趋势，特别是农村地区，死亡率明显上升，至2015年已略高于城市水平。2015年中国城市居民冠心病死亡率为110.67/10万，农村居民冠心病死亡率为110.91/10万。

疾病类型

根据不同的发病特点和治疗原则，冠心病主要分为两大类。

慢性冠脉疾病

慢性冠脉疾病（CAD）也称慢性心肌缺血综合征（CIS），包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿性冠心病等。

急性冠状动脉综合征

急性冠状动脉综合征（ACS）包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），也有学者将冠心病猝死包括在内。

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病因



葛均波

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复旦大学附属中山医院 主任医师参与编审

中国科学院院士，复旦大学附属中山医院心内科主任，中国科学技术大学附属第一医院院长



02:26

冠状动脉是向心脏提供血液的动脉，随着胆固醇及其他沉积物组成的斑块在动脉壁积聚，会导致冠脉狭窄或闭塞，进而引起冠心病。

导致冠心病的危险因素有很多，除了年龄、遗传因素等不可控的因素外，还包括高血压、血脂异常、糖尿病、超重、肥胖、吸烟等可控的因素，对这些因素进行积极防控将有助于防治冠心病。

基本病因

冠心病是由冠状动脉壁上的斑块积聚引起的。斑块由胆固醇和动脉中的其他物质沉积物组成。斑块积聚导致动脉管腔不断变窄，而这可能部分或完全阻塞血流。这个过程叫做动脉粥样硬化。

斑块积聚过多，动脉管腔变窄会使血液难以通过。当心肌无法获得足够的血液时，就可能会导致胸痛或不适，称为心绞痛。心绞痛是冠心病最常见的症状。

此外，随着时间的推移，冠心病还可以削弱心肌，使心脏无法正常的泵血，导致心力衰竭；还可能导致不规则的心跳，也就是心律失常。

诱发因素

影响冠心病的危险因素有很多，主要分为传统危险因素和“新”危险因素。

传统危险因素

20世纪60年代Framingham等研究发现的危险因素，包括年龄、性别、遗传因素、吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、超重、肥胖、缺乏体力活动、精神压力大、不健康饮食和大量饮酒等。其中，除了年龄、性别和遗传因素属于不可控的危险因素外，其余都是可以控制的危险因素，也就是说绝大部分冠心病危险因素是可以通过生活方式或药物干预而控制。

年龄：年龄增长会增加动脉损伤和狭窄的风险。

性别：通常男性的冠心病风险更高，但绝经后女性的风险也增加。

遗传因素：心脏病家族史与冠心病高风险相关，特别是近亲患有早期心脏病。如果父亲或兄弟在55岁之前被诊断患有心脏病，或者母亲、姐妹在65岁之前患有心脏病，那么风险最高。

吸烟：吸烟的人患心脏病的风险显著增加，二手烟也会增加冠心病风险。

高血压：没有得到控制的高血压会导致动脉硬化和血管壁变厚，从而缩小血液流经的管腔。

血脂异常：血液中高水平的胆固醇会增加斑块和动脉粥样硬化形成的风险。其中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）通常被称为“坏”胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）通常被称为“好”胆固醇。“坏”胆固醇水平高和“好”胆固醇水平低，都会促进动脉粥样硬化的发展。

糖尿病：糖尿病与冠心病风险增加有关。2型糖尿病和冠心病具有相似的危险因素，如肥胖和高血压。

超重或肥胖：体重过重通常会加重其他危险因素。

缺乏体力活动：缺乏运动也与冠心病及其一些危险因素有关。

压力大：生活中没有缓解的压力可能会损害动脉，并加重冠心病的其他危险因素。

不健康饮食：吃太多含有大量饱和脂肪、反式脂肪、盐和糖的食物会增加冠心病风险。

饮酒：大量饮酒会导致心肌损伤，还可以加重冠心病的其他危险因素。

“新”危险因素

随着研究进展，学者发现还有一些危险因素，包括睡眠呼吸暂停、高敏C反应蛋白水平升高、高甘油三酯血症、同型半胱氨酸血症、子痫前期、自身免疫性疾病等，都是冠心病的危险因素。

睡眠呼吸暂停：这种疾病会导致患者在睡觉时呼吸反复停止再开始。睡眠呼吸暂停期间发生的血氧水平突然下降会升高血压并使心血管系统紧张，可能导致冠心病。

高敏C反应蛋白水平升高：高敏C反应蛋白（hs-CRP）是一种正常蛋白质，当身体某处出现炎症时，它的水平会升高。高hs-CRP水平可能是心脏病的危险因素。通常认为，随着冠状动脉变窄，血液的hs-CRP会增多。

高甘油三酯：这是血液中的一种脂肪（脂质）。高水平甘油三酯可能会增加冠心病风险，尤其是女性。

同型半胱氨酸：同型半胱氨酸是人体用来制造蛋白质以及构建和维持组织的氨基酸。但高水平的同型半胱氨酸可能会增加冠心病风险。

子痫前期：怀孕期间女性可能出现的这种情况会导致高血压和尿液中较高的蛋白质含量。它可能导致生命后期患心脏病的风险增加。

自身免疫性疾病：类风湿性关节炎、狼疮及其他炎性风湿病可以增加动脉粥样硬化风险。

冠心病的危险因素通常会同时存在，并可能互相影响，比如肥胖会导致2型糖尿病和高血压。而多个危险因素组合在一起时，可能存在累加效应，导致更高的冠心病风险。

此外，体力劳动或情绪激动可诱发冠心病发作，尤其是诱发出现胸痛症状（心绞痛），饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等也可诱发冠心病症状发作或加重。

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急性期治疗

对于稳定型心绞痛，发作时应立刻休息，一般患者在停止活动后症状即逐渐消失。较重的发作，可使用硝酸酯制剂，比如舌下含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯。

对于不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死（UA/NESTEMI），在急诊室经过恰当检查评估后，要立即开始恢复再灌注治疗。

对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI），“时间就是心肌，心肌就是生命”，强调及早发现、及早住院，要尽快开始溶栓或介入治疗，恢复心肌的血液灌注，从而降低死亡率，减少并发症，改善患者预后。

一般治疗

休息：急性期卧床休息，保持室内安静，减少探视，减少不良刺激，解除焦虑，对于有焦虑患者，医生会视情况适当予患者抗焦虑、镇静的药物。

监护：密切监测心电图、血压、心率、呼吸、心功能、血氧饱和度等变化，为适时采取治疗措施，防止猝死提供客观依据。

吸氧：呼吸困难和血氧饱和度降低患者，应予持续吸氧。

药物治疗

药物治疗是冠心病病情控制的基础。

抗血小板治疗

主要是抗血小板凝聚，防止血栓的形成。

环氧化酶（COX）抑制剂

常用药物为阿司匹林，是抗血小板治疗的基石，除非有禁忌证，否则所有患者均应长期口服阿司匹林进行治疗。阿司匹林不耐受患者，可考虑使用吲哚布芬。

P2Y12受体拮抗剂

除非有禁忌症，急性冠脉综合征患者建议在阿司匹林基础上联合应用该药物，并至少维持使用12个月。常用药物为氯吡格雷、替格瑞洛，具有副作用小，作用快的特点。

抗心肌缺血药物

主要用于减少心肌耗氧量、扩张冠状动脉，增加冠脉血流，缓解心肌缺血。

硝酸酯类药物

心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油，连用3次仍无效者，可静脉应用硝酸甘油或硝酸异山梨酯，使用至症状消失12~24小时后可改回口服药物。常见不良反应有头痛、低血压。

β受体拮抗剂

可降低心肌耗氧量、减少心肌缺血反复发作，可有效改善患者预后。常用药物有美托洛尔、比索洛尔和艾司洛尔。

钙通道阻滞剂

可用于足量硝酸酯类药物和β受体拮抗剂治疗后仍不能控制症状的患者。

二级预防用药

冠心病患者要遵医嘱坚持长期药物治疗，控制缺血症状、降低心肌梗死和死亡的发生，对于包括服用双联抗血小板药物至少12个月，其他药物包括β受体阻滞剂、他汀类药物和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB），严格控制危险因素，进行有计划及适当的运动锻炼。

ABCDE方案对于指导二级预防有帮助：

A. 抗血小板、抗心绞痛治疗和ACEI。

B. β受体拮抗剂预防心律失常，减轻心脏负荷等，控制血压。

C. 控制血脂和戒烟。

D. 控制饮食和糖尿病治疗。

E. 健康教育和运动。

手术治疗

手术治疗主要是为了冠脉血运重建，包括经皮冠脉介入治疗（PCI）和冠脉旁路移植术（CABG）。

经皮冠脉介入治疗（PCI）是将一根细长的导管插入冠状动脉的开口，带有球囊的导丝从导管中穿过，到达冠脉狭窄部位，然后球囊膨胀，挤压动脉壁上的斑块，然后置入支架完成对狭窄冠脉的机械支撑。支架包括裸金属支架、药物洗脱支架和生物可吸收支架。

冠脉旁路移植术（CABG）也就是通常所说的搭桥手术，心外科医生使用身体其他部位的血管作为“桥血管”，绕过闭塞的冠脉。由于需要开胸手术，所以多用于多支、严重冠脉狭窄的情况。

中医治疗

已有多项研究提示中医药在治疗甚至改善冠心病患者预后的疗效，但尚需大样本、随机对照试验证实，建议到正规医疗机构就诊，在医师指导下治疗。

前沿治疗

我国自主研发的生物可降解支架已经上市，被称为冠心病介入治疗的“第四次革命”。与传统支架相比，生物可降解支架在置入体内一段后，缓慢降解并被组织吸收，使血管功能完全恢复，有望降低血栓形成和再狭窄的发生率。

预后

冠心病患者预后的主要决定因素为冠脉病变累及心肌供血的范围和心功能。

稳定型心绞痛患者大多能生存很多年，但有发生急性心肌梗死或猝死的危险；

有室性心律失常或传导阻滞者预后较差；

合并有糖尿病者预后明显差于无糖尿病者。

并发症

冠心病患者的并发症均由心脏功能受损之后，全身供血受影响所致。

心力衰竭

如果由于血流量减少，心脏的某些区域长期缺乏氧气和营养，或者心脏在心脏病发作时受到损害，心脏可能会变得非常弱而无法泵出足够的血液来满足身体需求，这种情况称为心力衰竭。

心律失常

心脏供血不足或心脏组织损伤会干扰心脏的电活动，导致心律失常。

脑供血不足

心脏功能受损之后影响泵血功能，则导致脑部供血不足。慢性冠脉疾病患者可能存在长期脑供血不足，从而导致记忆力减退、失眠等。

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冠状动脉管腔狭窄或闭塞所致的心脏病

典型症状为胸痛、胸闷、活动后加重

多发于40岁以上人群，男性多于女性

治疗包括生活方式改变、药物和手术治疗

疾病定义

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称为冠心病（CHD），是一种缺血性心脏病。

冠状动脉（冠脉）是向心脏提供血液的动脉，当冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而出现胸痛、胸闷等不适，这种心脏病为冠心病。

流行病学

冠心病多发于40岁以上成人，男性发病早于女性，近年来呈年轻化趋势。

患病率

根据2013年中国第五次卫生服务调查，城市15岁及以上人口缺血性心脏病的患病率为12.3‰，农村为8.1‰，城乡合计为10.2‰。60岁以上人群缺血性心脏病患病率为27.8‰。以此数据为基础，根据2010年第六次人口普查数据，2013年中国大陆15岁及以上人口缺血性心脏病的患病人数约为11,396,104人 。

死亡率

根据《中国卫生和计划生育统计年鉴（2016）》，2012年以来，中国城市和农村居民冠心病死亡率呈持续上升趋势，特别是农村地区，死亡率明显上升，至2015年已略高于城市水平。2015年中国城市居民冠心病死亡率为110.67/10万，农村居民冠心病死亡率为110.91/10万。

疾病类型

根据不同的发病特点和治疗原则，冠心病主要分为两大类。

慢性冠脉疾病

慢性冠脉疾病（CAD）也称慢性心肌缺血综合征（CIS），包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿性冠心病等。

急性冠状动脉综合征

急性冠状动脉综合征（ACS）包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），也有学者将冠心病猝死包括在内。

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冠状动脉是向心脏提供血液的动脉，随着胆固醇及其他沉积物组成的斑块在动脉壁积聚，会导致冠脉狭窄或闭塞，进而引起冠心病。

导致冠心病的危险因素有很多，除了年龄、遗传因素等不可控的因素外，还包括高血压、血脂异常、糖尿病、超重、肥胖、吸烟等可控的因素，对这些因素进行积极防控将有助于防治冠心病。

基本病因

冠心病是由冠状动脉壁上的斑块积聚引起的。斑块由胆固醇和动脉中的其他物质沉积物组成。斑块积聚导致动脉管腔不断变窄，而这可能部分或完全阻塞血流。这个过程叫做动脉粥样硬化。

斑块积聚过多，动脉管腔变窄会使血液难以通过。当心肌无法获得足够的血液时，就可能会导致胸痛或不适，称为心绞痛。心绞痛是冠心病最常见的症状。

此外，随着时间的推移，冠心病还可以削弱心肌，使心脏无法正常的泵血，导致心力衰竭；还可能导致不规则的心跳，也就是心律失常。

诱发因素

影响冠心病的危险因素有很多，主要分为传统危险因素和“新”危险因素。

传统危险因素

20世纪60年代Framingham等研究发现的危险因素，包括年龄、性别、遗传因素、吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、超重、肥胖、缺乏体力活动、精神压力大、不健康饮食和大量饮酒等。其中，除了年龄、性别和遗传因素属于不可控的危险因素外，其余都是可以控制的危险因素，也就是说绝大部分冠心病危险因素是可以通过生活方式或药物干预而控制。

年龄：年龄增长会增加动脉损伤和狭窄的风险。

性别：通常男性的冠心病风险更高，但绝经后女性的风险也增加。

遗传因素：心脏病家族史与冠心病高风险相关，特别是近亲患有早期心脏病。如果父亲或兄弟在55岁之前被诊断患有心脏病，或者母亲、姐妹在65岁之前患有心脏病，那么风险最高。

吸烟：吸烟的人患心脏病的风险显著增加，二手烟也会增加冠心病风险。

高血压：没有得到控制的高血压会导致动脉硬化和血管壁变厚，从而缩小血液流经的管腔。

血脂异常：血液中高水平的胆固醇会增加斑块和动脉粥样硬化形成的风险。其中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）通常被称为“坏”胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）通常被称为“好”胆固醇。“坏”胆固醇水平高和“好”胆固醇水平低，都会促进动脉粥样硬化的发展。

糖尿病：糖尿病与冠心病风险增加有关。2型糖尿病和冠心病具有相似的危险因素，如肥胖和高血压。

超重或肥胖：体重过重通常会加重其他危险因素。

缺乏体力活动：缺乏运动也与冠心病及其一些危险因素有关。

压力大：生活中没有缓解的压力可能会损害动脉，并加重冠心病的其他危险因素。

不健康饮食：吃太多含有大量饱和脂肪、反式脂肪、盐和糖的食物会增加冠心病风险。

饮酒：大量饮酒会导致心肌损伤，还可以加重冠心病的其他危险因素。

“新”危险因素

随着研究进展，学者发现还有一些危险因素，包括睡眠呼吸暂停、高敏C反应蛋白水平升高、高甘油三酯血症、同型半胱氨酸血症、子痫前期、自身免疫性疾病等，都是冠心病的危险因素。

睡眠呼吸暂停：这种疾病会导致患者在睡觉时呼吸反复停止再开始。睡眠呼吸暂停期间发生的血氧水平突然下降会升高血压并使心血管系统紧张，可能导致冠心病。

高敏C反应蛋白水平升高：高敏C反应蛋白（hs-CRP）是一种正常蛋白质，当身体某处出现炎症时，它的水平会升高。高hs-CRP水平可能是心脏病的危险因素。通常认为，随着冠状动脉变窄，血液的hs-CRP会增多。

高甘油三酯：这是血液中的一种脂肪（脂质）。高水平甘油三酯可能会增加冠心病风险，尤其是女性。

同型半胱氨酸：同型半胱氨酸是人体用来制造蛋白质以及构建和维持组织的氨基酸。但高水平的同型半胱氨酸可能会增加冠心病风险。

子痫前期：怀孕期间女性可能出现的这种情况会导致高血压和尿液中较高的蛋白质含量。它可能导致生命后期患心脏病的风险增加。

自身免疫性疾病：类风湿性关节炎、狼疮及其他炎性风湿病可以增加动脉粥样硬化风险。

冠心病的危险因素通常会同时存在，并可能互相影响，比如肥胖会导致2型糖尿病和高血压。而多个危险因素组合在一起时，可能存在累加效应，导致更高的冠心病风险。

此外，体力劳动或情绪激动可诱发冠心病发作，尤其是诱发出现胸痛症状（心绞痛），饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等也可诱发冠心病症状发作或加重。

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02:23

冠状动脉（冠脉）出现狭窄后，无法为心脏提供足够的含氧血液，尤其是在剧烈运动时。最开始时，血流量减少可能不会引起任何冠心病症状，但随着冠脉内的斑块不断积聚，冠脉越来越窄，最终会导致冠心病体征和症状。其中最常见的症状为胸痛，也可能出现心悸、不正常呼吸短促等。

典型症状

胸痛（心绞痛）

短暂的冠脉狭窄阻塞引起的胸痛，也就是心绞痛，患者可能会感到胸部有压迫感或紧绷，就好像被人踩着胸口一样，通常发生在胸部的中间或左侧。

心绞痛通常由劳累或情绪激动引发。通常在停止活动或平静休息几分钟后疼痛会消失。在某些人中，特别是女性，这种疼痛可能是短暂的或尖锐的，并且可能疼痛感同时“放射”到颈部、手臂或背部。

胸部压迫

冠脉被完全堵塞时会引起心脏病发作，即心肌梗死。心脏病发作的典型症状包括胸部压迫性压力和肩膀或手臂疼痛，有时伴有呼吸短促和大汗。女性比男性更容易出现心脏病发作的不典型症状，如颈部或下颌疼痛。

有时心脏病发作时，患者没有任何明显的体征或症状。

呼吸短促

如果心脏无法泵出足够的血液来满足身体需求，在用力时则可能出现呼吸短促，并感到极度疲劳。

伴随症状

在发生急性冠脉综合征时，除了典型的心绞痛症状外，还可能伴有以下症状：

牙疼：与一般的牙疼相比，因冠心病导致的牙疼，往往是牙床的一侧或两侧疼痛，以左侧居多，常常难以确定具体是哪颗牙，牙龈、脸颊不红肿。

突然出现冷汗、头晕、恶心或消化不良的感觉。

活动时颈部疼痛，呼吸短促感觉加剧。

慢性冠脉疾病也可引起心绞痛、焦虑或紧张、疲劳、颈部疼痛等症状，还会引起睡眠障碍、虚弱等症状。

当出现心律失常、心源性休克、心衰、卒中、心脏骤停等并发症时，可能出现心悸、心慌、劳累后气喘、头晕、昏厥等症状。

患者最常见的问题

耳垂斜线皱纹是冠心病的特征吗？

耳垂斜线皱纹也就是Frank征，由Sanders T. Frank于1973年首次提出与冠心病相关。

目前已有多项研究证实，耳垂斜线皱纹与冠心病的发生及严重度相关，且该关联不受冠心病传统危险因素影响 。不过耳垂斜线皱纹在动脉粥样硬化性疾病中的病因学基础尚不明确，可能是因为年龄相关或微血管疾病相关的耳垂弹性纤维减弱反映了冠脉血管弹性减弱相似的病理机制。

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就医



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冠心病症状的严重度可能差异很大，并且可能随着斑块积聚、冠脉进一步狭窄而加重。

当胸痛或不适持续不缓解或更严重、更频繁时，应立即就医。特别是出现胸痛的同时，有呼吸短促、心悸、头晕、心跳加快、恶心或者大汗等症状的患者，若怀疑心脏病发作，应立即拨打急救电话就诊。

如果之前因胸痛而被处方过硝酸甘油，则舌下含服一片，并按照需要在5分钟后再含服一片，最多含服3片，或者在医生指导下嚼服阿司匹林 。

如果救护车不能及时到达，可以让家属或其他人驾车送往最近的医院。尽量不要自行驾车前往医院。在就医时，如果有冠心病危险因素，如高血压、吸烟、糖尿病、家族史、肥胖等，应告知医生。

通常医生会询问病史，进行身体检查、实验室检查等，并在必要时进行以下一种或多种诊断性检查：心电图、超声检查、负荷试验、血管造影、CT成像等。

就诊科室

冠心病的首诊科室一般为心内科或急诊科。

现在很多医院成立了由急诊科、心内科、导管室等多学科构成的胸痛中心，为急性冠脉综合征，特别是急性心肌梗死患者救治构建了绿色通道。急性心肌梗死患者应首选有急诊介入能力的医院，如果没有则应尽快转诊至有急诊介入能力的医院。

相关检查 

血液检查

检查胆固醇、甘油三酯、血糖、脂蛋白以及各种炎症标志物水平，水平异常是冠心病的危险因素。

心电图

用于确定心脏的节律是稳定的还是不规则的，还可以记录电信号通过心脏时的强度和时间。心电图可以为既往存在心肌梗死或正在发作的心肌梗死提供证据。动态心电图有助于发现日常活动时心肌缺血的证据和程度。

超声心动图

可以检测到坏死区或缺血区心室壁的运动异常，也有助于了解左心室功能。心室壁运动减弱可能是在心肌梗死发作时受到损伤或是缺氧所致。超声心动图不仅可以用于诊断冠心病，还可以用于排除其他心脏病。

负荷试验

如果经常在运动过程中出现症状和体征，医生可能会要求在特制跑步机上行走或在脚踏固定自行车，并在运动期间监测心电图变化，这就是运动负荷试验。在某些情况下，比如不能运动者，可以使用药物刺激心脏，进行药物负荷试验。

也有一些负荷试验采用超声心动图进行监测。医生可能在运动前后进行超声检查，或者在超声检查时使用药物刺激心脏，或在磁共振成像（MRI）时使用药物来刺激心脏。

放射性核素检查

该检查可观察心肌的代谢的变化，是目前唯一能直接评价心肌存活性的影像技术。临床可将药物负荷试验与之相结合，有助于检查静息和负荷时心肌的供血情况。

冠脉CT血管成像

冠脉CT血管成像（CTA）是经静脉注射造影剂后利用螺旋CT扫描再经过计算机三维重建显示心脏冠状动脉成像，可以直接判断冠脉病变和狭窄情况。

冠脉造影

通过注射造影剂对心脏血管的显像，能够清晰准确明确狭窄的血管以及其部位，明确诊断、指导治疗并评估预后。

这是一项有创检查，费用较高，是诊断冠心病较为准确的方法，常被称为冠心病诊断的“金标准”。在经无创检查后需确定是否行血运重建时，应进行冠脉造影检查。

鉴别诊断

冠心病是最为常见的缺血性心脏病，这里主要区分几个心脏病相关概念。

心脏病

心脏病是对一系列影响心脏结构和功能的疾病的总称，包括冠心病、心律失常、先天性心脏病等。冠心病是最为常见的心脏病类型 。

心绞痛

心绞痛是冠心病的典型症状之一，发生在中下段胸骨后，性质为压榨性或窒息性疼痛，通常持续时间较短，发作较频发，服用硝酸甘油后可显著缓解，诱因包括劳力、情绪激动等。相比冠心病的另一个症状心肌梗死，后者疼痛性质相同但程度更剧烈，持续时间长，发作不频繁，服用硝酸甘油作用较差或无效。

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治疗



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中国科学院院士，复旦大学附属中山医院心内科主任，中国科学技术大学附属第一医院院长



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冠心病治疗主要包括生活方式改变、药物治疗和手术治疗。

急性期治疗

对于稳定型心绞痛，发作时应立刻休息，一般患者在停止活动后症状即逐渐消失。较重的发作，可使用硝酸酯制剂，比如舌下含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯。

对于不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死（UA/NESTEMI），在急诊室经过恰当检查评估后，要立即开始恢复再灌注治疗。

对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI），“时间就是心肌，心肌就是生命”，强调及早发现、及早住院，要尽快开始溶栓或介入治疗，恢复心肌的血液灌注，从而降低死亡率，减少并发症，改善患者预后。

一般治疗

休息：急性期卧床休息，保持室内安静，减少探视，减少不良刺激，解除焦虑，对于有焦虑患者，医生会视情况适当予患者抗焦虑、镇静的药物。

监护：密切监测心电图、血压、心率、呼吸、心功能、血氧饱和度等变化，为适时采取治疗措施，防止猝死提供客观依据。

吸氧：呼吸困难和血氧饱和度降低患者，应予持续吸氧。

药物治疗

药物治疗是冠心病病情控制的基础。

抗血小板治疗

主要是抗血小板凝聚，防止血栓的形成。

环氧化酶（COX）抑制剂

常用药物为阿司匹林，是抗血小板治疗的基石，除非有禁忌证，否则所有患者均应长期口服阿司匹林进行治疗。阿司匹林不耐受患者，可考虑使用吲哚布芬。

P2Y12受体拮抗剂

除非有禁忌症，急性冠脉综合征患者建议在阿司匹林基础上联合应用该药物，并至少维持使用12个月。常用药物为氯吡格雷、替格瑞洛，具有副作用小，作用快的特点。

抗心肌缺血药物

主要用于减少心肌耗氧量、扩张冠状动脉，增加冠脉血流，缓解心肌缺血。

硝酸酯类药物

心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油，连用3次仍无效者，可静脉应用硝酸甘油或硝酸异山梨酯，使用至症状消失12~24小时后可改回口服药物。常见不良反应有头痛、低血压。

β受体拮抗剂

可降低心肌耗氧量、减少心肌缺血反复发作，可有效改善患者预后。常用药物有美托洛尔、比索洛尔和艾司洛尔。

钙通道阻滞剂

可用于足量硝酸酯类药物和β受体拮抗剂治疗后仍不能控制症状的患者。

二级预防用药

冠心病患者要遵医嘱坚持长期药物治疗，控制缺血症状、降低心肌梗死和死亡的发生，对于包括服用双联抗血小板药物至少12个月，其他药物包括β受体阻滞剂、他汀类药物和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB），严格控制危险因素，进行有计划及适当的运动锻炼。

ABCDE方案对于指导二级预防有帮助：

A. 抗血小板、抗心绞痛治疗和ACEI。

B. β受体拮抗剂预防心律失常，减轻心脏负荷等，控制血压。

C. 控制血脂和戒烟。

D. 控制饮食和糖尿病治疗。

E. 健康教育和运动。

手术治疗

手术治疗主要是为了冠脉血运重建，包括经皮冠脉介入治疗（PCI）和冠脉旁路移植术（CABG）。

经皮冠脉介入治疗（PCI）是将一根细长的导管插入冠状动脉的开口，带有球囊的导丝从导管中穿过，到达冠脉狭窄部位，然后球囊膨胀，挤压动脉壁上的斑块，然后置入支架完成对狭窄冠脉的机械支撑。支架包括裸金属支架、药物洗脱支架和生物可吸收支架。

冠脉旁路移植术（CABG）也就是通常所说的搭桥手术，心外科医生使用身体其他部位的血管作为“桥血管”，绕过闭塞的冠脉。由于需要开胸手术，所以多用于多支、严重冠脉狭窄的情况。

中医治疗

已有多项研究提示中医药在治疗甚至改善冠心病患者预后的疗效，但尚需大样本、随机对照试验证实，建议到正规医疗机构就诊，在医师指导下治疗。

前沿治疗

我国自主研发的生物可降解支架已经上市，被称为冠心病介入治疗的“第四次革命”。与传统支架相比，生物可降解支架在置入体内一段后，缓慢降解并被组织吸收，使血管功能完全恢复，有望降低血栓形成和再狭窄的发生率。

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上一节：就医

下一节：预后

以上内容由葛均波教授参与编审

预后



葛均波

医典专家团

复旦大学附属中山医院 主任医师参与编审

中国科学院院士，复旦大学附属中山医院心内科主任，中国科学技术大学附属第一医院院长



02:20

冠心病患者预后的主要决定因素为冠脉病变累及心肌供血的范围和心功能。

稳定型心绞痛患者大多能生存很多年，但有发生急性心肌梗死或猝死的危险；

有室性心律失常或传导阻滞者预后较差；

合并有糖尿病者预后明显差于无糖尿病者。

并发症

冠心病患者的并发症均由心脏功能受损之后，全身供血受影响所致。

心力衰竭

如果由于血流量减少，心脏的某些区域长期缺乏氧气和营养，或者心脏在心脏病发作时受到损害，心脏可能会变得非常弱而无法泵出足够的血液来满足身体需求，这种情况称为心力衰竭。

心律失常

心脏供血不足或心脏组织损伤会干扰心脏的电活动，导致心律失常。

脑供血不足

心脏功能受损之后影响泵血功能，则导致脑部供血不足。慢性冠脉疾病患者可能存在长期脑供血不足，从而导致记忆力减退、失眠等。

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上一节：治疗

下一节：日常

以上内容由葛均波教授参与编审

日常



葛均波

医典专家团

复旦大学附属中山医院 主任医师参与编审

中国科学院院士，复旦大学附属中山医院心内科主任，中国科学技术大学附属第一医院院长



03:35

生活方式改变有助于预防或延缓冠心病进展。同时，还要记住定期体检的重要性。冠心病的一些主要危险因素，如高胆固醇、高血压和糖尿病，在早期阶段没有症状。早期发现和治疗可以为更好的心脏健康创造条件。

日常生活管理

戒烟

吸烟是冠心病的主要危险因素。尼古丁收缩血管并迫使心脏更加努力工作并损害血管内层。如果你吸烟，戒烟是降低心脏病发作风险的最佳方法之一。

控制血压

至少每两年测量一次血压。如果血压高于正常值或有心脏病史，可能需要增加血压测量频率。最佳血压为<120/80mm Hg。

控制血脂水平

在20多岁时，至少每五年查一次血脂。如果检查结果不理想，则需要加大检查频率。大多数人的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标是<130mg/dl（3.4mmol/L）；如果有其他心脏病危险因素，LDL-C目标可能是<100mg/dl（2.6 mmol/L）。

控制糖尿病

如果患有糖尿病，严格的血糖管理有助于降低心脏病风险。

适量运动

运动有助于达到并保持健康的体重以及控制糖尿病、胆固醇升高和高血压，这些都是冠心病的危险因素。在医生的帮助下，每周进行约150分钟中等强度体力活动，比如每天走30分钟。

心脏康复

术后患者应参加心脏康复治疗，该计划由教育、咨询和运动训练构成，旨在帮助患者改善健康。

饮食

强调植物性食物，比如地中海饮食，多食水果、蔬菜、全谷类、豆类和坚果，少食饱和脂肪酸、胆固醇和钠，其有助于控制体重、血压和胆固醇。

每周吃一到两份鱼也是有益的。避免饱和脂肪酸和反式脂肪酸、过多盐和过多糖。如果喝酒的话，则要适度，也就是说所有年龄段女性和65岁以上男性每天最多喝一杯，65岁及以下男性每天最多喝两杯。这里的一杯酒约等于350ml啤酒或140ml葡萄酒。

《中国居民膳食指南》中建议一般成人每周吃鸡蛋不超过7个，如果胆固醇高可以适当减少。

保持健康的体重

超重会增加冠心病风险。即使只减掉目前体重的一小部分也有助于减少冠心病的危险因素。

管理压力

尽可能减轻压力。练习管理压力的方法，如肌肉放松和深呼吸。

特殊注意事项

稳定型心绞痛患者可以乘坐飞机。但需要注意的是，在海拔升高时，由于空气稀薄，血液中的氧含量可能降低，所以冠心病症状可能加重。如果出现呼吸短促等症状，则可能意味着病情不稳定，因此应注意携带缓解心绞痛的药物，以备不时之需。

不稳定型心绞痛患者在病情尚未控制时不应坐飞机。对于不伴并发症的心脏病发作患者，不推荐在发病2周内坐飞机。对于置入有金属支架的患者，建议术后至少等待1周后再坐飞机，不然会增加血栓形成风险 。

预防

冠心病的预防与其日常生活管理密不可分：

戒烟，控制饮酒；

控制血压至<120/80mmHg为佳；

监测并控制血脂水平，尤其关注低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）在正常范围内；

严格的血糖管理；

适量运动并保持健康的体重；

均衡饮食，避免摄入过多饱和脂肪酸和反式脂肪酸、过多盐和过多糖；

尽可能减轻压力；

注射流感疫苗：每年接种流感疫苗，以降低患流感的风险。

参考资料

[1]

徐永健,