​王翘楚从肝论治失眠验案5则

杨晓辉 张明 刘欣 紫妮

南京中医药大学附属南京市中西医结合医院

王翘楚教授是全国名老中医药专家学术继承指导老师、上海市中医医院主任医师，擅长从肝治疗失眠，患者服中药后无西药依赖性，且能逐渐停减抗抑郁剂、镇静剂的使用。笔者有幸跟王老随诊，兹将他论治失眠经验作一介绍，列举验案5则如下，以飨同道。

1 肝亢不寐 疏肝平肝

案1.李某，女，47岁。2012年3月6日初诊。

患者反复失眠2年余，时好时差，近1月来，因工作繁累，精神压力剧增，致失眠明显加重。卧床难寐，一夜睡2～3小时，恶梦纷纭，常在睡梦中见到已故的亲人，若出差在外则几乎通宵不眠。平时神疲乏力，腰脊疲软，话语稍多即头晕头胀，甚则可出现幻觉、幻听，晨起口干，大便调。舌暗苔薄黄，脉弦。证属肝气不疏，郁而化火。治宜平肝解郁，滋阴降火。处方:

春柴胡15g，生龙牡（各，先煎）30g，广郁金12g，石菖蒲12g，麦冬12g，五味子15g，百合30g，栀子15g，黄连6g，赤白芍（各）12g，夜交藤30g，合欢皮30g，远志6g，酸枣仁30g，灯心草3g，淮小麦20g，甘草10g，大枣5g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

14剂药后，睡眠好转，夜睡3～4小时，诉梦多，原方去栀、连，加丹参30g、菊花30g、桑叶15g。继服14剂，睡眠安，30分钟以内即可入眠，整晚可睡6～8小时，梦减少，无恶梦，苔薄舌红，脉细，再续前方出入以巩固疗效。

按:肝亢不寐多为单纯性失眠症，主要为精神心理因素引起。王老认为本案失眠、幻觉、幻听系因肝木偏旺，郁而化火，上扰元神所致，所以在处方用药上，偏重平肝潜阳，泻火宁神，既有柴胡、龙牡平肝疏肝潜肝，又有栀子、黄连、灯心草等清热泻火，更合郁金、合欢皮、夜交藤、菖蒲等安神解郁。患者服药后失眠症状迅速减轻，幻觉、幻听基本未发。

2 脾虚肝郁不寐 疏肝健脾

案2.张某，男，32岁。2012年3月6日初诊。患者失眠7年，伴长期胃痛胃胀。7年前胃镜检查:浅表性胃炎。现睡眠时好时差，或睡6～7小时，或通宵不寐，胃胀嗳气时作，倘睡眠稍好，胃痛胃胀也相应减轻。头胀痛，大便溏薄，易感冒，怕风。舌质暗红苔薄，脉细微弦。BP 160/90mmHg。证属肝胃不和，气滞瘀阻。治宜平潜肝阳，和胃降逆，活血安神。处方:

石菖蒲10g，八月札30g，赤白芍（各）15g，苏梗15g，栀子 15g，代赭石（先煎）10g，旋覆花（包煎）10g，蒲公英30g，春柴胡10g，生龙牡（各、先煎）30g，夜交藤30g，茯神15g，羚羊角粉（吞服）0.6g，桑叶12g，杭菊 30g，天麻 10g，钩藤 15，葛根15g，川芎15g，郁金15g。14剂。

14剂药后心情较平静，睡眠有改善，能睡5～6小时，但较难入睡，胃脘胀闷减轻，有时嗳气泛酸，便溏。原方去旋覆花、羚羊角粉、苏梗、代赭石、赤白芍等，改杭菊为15g，加煅瓦楞30g、合欢皮30g、蛇舌草30g、蝉蜕6g，14剂。后守方1月加以巩固，随访3月，病情稳定，未见反复。

按:患者长期脾胃虚弱，久患慢性结肠炎或肠激惹综合征迁延不愈，复因情志不悦，而伴发严重失眠，互相影响。根据王老临床经验，并发胃痛加八月札、苏梗、菝葜、玄胡、川楝子理气止痛；伴胃炎发作则加蒲公英、蛇舌草、黄精以清热养胃；胃酸频作则加煅瓦楞、海螵蛸止酸和胃。本证型不寐以中青年多见，常与慢性胃肠病同见，辨病与辨证相结合治疗，平肝和胃贯其始终。

3 心虚肝郁不寐 疏肝养心

案例3.杨某，男，59岁。2013年5月13日初诊。

患者1年前因工作不顺、情志不悦而致失眠。同时又因感冒发热而出现胸闷心慌、频作期前收缩，曾住院。近日失眠加重，卧床难眠伴早醒，一夜仅睡4小时甚或通宵不眠，口服安定等效果不稳定。心烦不安，急躁易怒，并纳差、胃脘不适，泛酸，嗳气频作，面色无华，眼眶黧黑，早搏每分钟10次。舌暗红苔燥少津，脉细微弦伴结代。证属肝郁气滞，瘀阻心脉。治宜平肝解郁，养心活血。处方:

丹参30g，春柴胡10g，煅龙牡（各，先煎）30g，石菖蒲10g，钩藤（后下）12g，郁金15g，天麻10g，葛根15g，川芎15g，赤白芍（各）15g，麦冬15g，远志10g，灯心草3g，夜交藤30g。14剂。

药后夜眠改善，情绪渐稳，心慌减轻，胃胀嗳气消失。因有腰酸、滑精、头汗等症，上方加金樱子15g、芡实20g、菟丝子10g、黑豆30g、茯神30g。继服14剂，诸症悉平，顽疾得愈。

按:心病不寐多见于心肌炎、冠心病或频发室早患者，常伴发严重失眠。主要由于肝郁犯心、心血瘀阻或心气不足引起。多因精神过劳或情志不悦，而伴发严重失眠，一夜仅可睡2～3小时，甚则通宵不眠，白日胸闷心悸或胸痛不适，心烦不安，急躁易怒。症状纷繁复杂。王老认为本案患者初因情志不悦而失眠，并发心肌炎，失眠加重。既有新病，又有旧患，治溯于心，兼从肝论治，方可奏效。

4 肾虚不寐 疏肝固肾

案4.张某，女，54岁。2012年10月19日初诊。

患者失眠3年余，现卧床难眠，上床2～3小时方可入睡，间断醒4～5次，夜间共计入眠不足4小时，且伴多梦、尿频（多则7～8次，甚则失禁），腰酸乏力。曾服艾司唑仑等，疗效不显。高血压、冠心病史20余年，日间时有胸闷、心悸，眼圈发黑，尿常规正常。BP 150/ 100mmHg。舌紫暗苔白，脉微弦。证属肾虚不固，肝阳上亢，瘀阻心脉。治宜平肝潜阳，固肾安神活血。处方:

春柴胡10g，生龙牡（各，先煎）30g，赤白芍（各）15g，丹参30g，郁金15g，桑叶15g，杭菊15g，山茱萸10g，菟丝子10g，金缨子10g，天麻15g，钩藤15g，葛根15g，川芎15g，枳壳15g，生地10g，知母15g，夜交藤30g，合欢皮30g，酸枣仁30g。14剂。

药毕睡眠明显改善，做梦次数减少，腰酸减轻，夜间尿频由7～8次减至2～3次，BP130/90mmHg。原方稍事化裁继服巩固，随访病情稳定。

按:本例以失眠、尿频为主症，尿常规等检查均正常，无湿热下注之证，病机为肾气亏虚，肝阳上亢。肾气不足，摄纳失司，气化不利，表现为尿急、尿频或尿失禁。严重失眠、心烦不安为肝郁阳亢，扰乱心神。故予平肝潜阳、补肾固涩活血，获效甚佳。本证型多见于50岁以上妇女，常伴腰酸乏力，若遇情志抑郁易诱发。

5 肺病不寐 疏肝补肺

案5.谢某，女，54岁。2013年9月15日初诊。

患者失眠3年余，刻下夜卧难寐，呛咳无痰，时而升火，入夜为甚。胸闷胀痛，心烦不安，急躁易怒，口干咽燥，大便干结。饮食可，大便如常。每于秋天和精神紧张与工作烦忙时易发。舌暗红苔薄少津，脉细微弦。证属气阴两虚，肝火扰肺。治宜平肝清肺，滋阴潜阳。处方:

春柴胡10g，生龙牡（各，先煎）30g，夜交藤30g，合欢皮30g，酸枣仁30g，桑叶15g，杭菊30g，蝉蜕6g，牛蒡子15g，银花16g，连翘15g，生地10g，玄参15g，五味子10g，麦冬10g，炙百部6g，北沙参20g，白前10g，甘草6g。14剂。

药后呛咳明显减轻，一夜睡4小时。原方去五味子，加黄芩15g，继服7剂后诸症皆平，再进14剂巩固。

按:肺病不寐与四时季节有关，常见于春秋两季，主要由于肝旺之体，屡因感冒未能及时调治和休息，或因情志不悦，而致肝阳上亢，郁而化火，木旺侮金，耗伤肺阴。王老认为本例呛咳属木旺侮金所致，单用宣肺利气止咳法不易见效，故应在宣肺之时再予平肝清肝之品，以平抑上逆之肝气则肺气自能平顺，对呛咳常可收到较好的疗效，失眠随之消失。

6 结语

失眠属中医学“不寐”“不得眠”“不得睡”“目不瞑”等范畴。《温病条辨·下焦》云:“阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。”失眠是因瘀、痰、湿、食、郁、火、热等实邪内扰，阴阳气血虚损，脏腑功能失调，导致心神不安所致。

失眠不是单一的病症，临床症状多样复杂，缠绵难愈。王老认为本病源于脑，前人有“脑为元神之府”之说，脑才是主宰人体精神意识、思维活动的中枢；心主血脉，脑需要心血的供养，以保持脑的功能正常活动；肝主情志，调达全身气机，调节精神情绪活动。

按传统心主神明理论，从心论治失眠，但是临床常常疗效不明显。寤寐与肝魂有重要关系，盖“肝藏魂”“随神往来者谓之魂”（《灵枢·本神》），肝失条达，魂不安藏。《血证论·卧寐》云:“肝病不寐者，肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂归于肝，若阳浮于外，魂不入肝，则不寐。”故王老主张从肝论治，根据《伤寒论》柴胡加龙骨牡汤化裁制定了治疗失眠的基本方，由柴胡、生龙牡、天麻、钩藤、郁金、白芍、石菖蒲、赤芍、丹参、夜交藤、合欢皮组成。方中柴胡、生龙牡疏肝平肝、一升一降，气机得畅；天麻、钩藤平肝熄风，现代药理研究天麻有镇静、降血压作用；柴胡、白芍柔肝疏肝；郁金、菖蒲解郁疏肝开窍，理气和胃；赤芍、丹参活血安神，现代药理证实有镇静安眠作用，用于瘀阻失眠者；夜交藤、合欢皮能引药入阴，取其“昼开夜合”之性，治疗各种失眠。诸药相伍共奏疏肝养肝之效，使五脏皆平，气机通畅，失眠得调。临证变通，确能获得较好的疗效，因此从肝论治更切临床实际。