便秘的中医辩证治疗

想开就是晴天 2020-03-20

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14-11-29 风声之家

　　1中医如何认识“便秘”?

中医认为便秘是大便秘结不通，排便时间延长或欲大便而艰涩不畅的一种病证。在我国古代医学中，便秘有很多名称，如“大便难”、“后不利”、“脾约”、“闭”、“阴结”、“阳结”、“大便秘”、“大便燥结”、“肠结”等。

古代医家对便秘的产生原因有许多论述，认为引起便秘的原因很多，其中，便秘与肾、脾、胃、大肠、肺、气血津液、寒热虚实等均有关。历代医家认为:在水谷传化过程中，胃主受纳，腐熟水谷，其气下行;脾主运化，其气上行，小肠“受盛”经脾胃作用后的水谷进行泌别清浊;大肠传导糟粕。所以，胃的腐熟失常与气失和降，脾的运化失司及清气不升，小肠的泌别失职，大肠的传导异常，均可引起大便异常。肾主液，肺主气，当肾虚肺燥时也可引起大便秘结。历代医书中，对此论述很多:“大便秘结，肾病者也。经曰，北方黑水，入通于肾，开窍于二阴，盖以肾主五液。津液甚，则大便调和。”“若饥饱失节，劳役过度，损伤胃气及食辛热味厚之物而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便燥结。然燥结之病不一，有热燥，有风燥，有阳结，有阴结，又有年老气虚，津液不足而燥结者。”以上论述非常重视肾阴亏虚、津液不足、胃气受损等因素。有关热与寒可致便秘的论述也很多:“大便不通者，由三焦五脏不和，冷热之气不调，热气偏入肠胃，津液竭燥，故令糟粕否结，壅塞不通也。”“闷俗作秘，大便涩滞也，热耗其液，则粪坚结而大肠燥涩紧敛故也。”“手足冷，大便秘，小便赤，或大便黑色，脉沉而滑……此名阳证似阴也。”而清代医家则提出了便秘与肺燥有关的观点:“大便闭结，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎?肺燥则清肃之气不能下行于大肠。”更有医家提出便秘与房事、饮食、七情等均有关的论述:“原其所由，皆房劳过度，饮食失节，或恣饮酒浆，过食辛热，饮食之火起于脾胃，淫欲之火起于命门，以致火盛水亏，津液不生，故传道失常，渐成结燥之证。”提出“虫积”、“七情气闭”、“痰滞不通”、“药石毒”、“脏寒”、“血液枯”等均可导致便秘，从而更充实了便秘的病因学说。

中医对便秘的治疗亦有较深的研究。治疗上提出了不可妄用攻下，“……大抵治病必究其源，不可一概用巴豆、牵牛之类下之，损其津液，燥结愈甚。”“如妄以峻利药逐之，则津液走，气血耗，虽暂通而即秘矣。”明代医家李中梓提出妄用攻下之害:“每见江湖方士，轻用硝黄者十伤四五，轻用巴豆者十伤七八，不可不谨也，或久而愈结，或变为肺痿吐脓血，或饮食不进而死。”因此治病必须求本。除药物治疗外，清代医家还注重利用导引术治疗便秘，保生秘要曰:“以舌顶上腭，守悬雍，静念而液自生，俟满口，赤龙搅动，频漱频吞，所降直下丹田，又守静咽数日，大肠自润，行后功效。”

中医很重视便秘对人体的影响，早在汉代，医家便提出腑气不通致衰的理论:“欲得长生，肠中常清，欲得不死，肠中无滓。”“五味入口，即入胃，留毒不散，积聚既久，致伤冲和，诸病生焉。”说明了保护大便通畅，易延年益寿这个道理。因此，一旦患了便秘，要立即找出原因，及时治疗，以免后患。

2中医将便秘分为几类?

我国古代医家对便秘的分类法较多，如《伤寒论》将便秘分为“阴结”、“阳结”、“脾约”、“津竭”等;后世医家又有风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘、冷秘、虚秘、热燥、风燥之分。后又因立名太繁，又将便秘以阴结和阳结来概括:有火者为阳结，无火者为阴结。现代中医内科著作中，多将便秘分为热秘、冷秘、气秘、虚秘(又包括气虚便秘、血虚便秘、气血俱虚便秘)。

何谓热秘?

所谓热秘，是指由于胃肠积热，即燥热内结，耗伤津液，使大肠传导失润，大便干结而引起的便秘。

热秘好发于素体阳盛，嗜酒、喜食辛辣食物，或热病之后的人。

何谓气秘?

所谓气秘是指由于气机郁滞，通降失职，使糟粕内停，不能下行所致的便秘。

气秘多发于忧愁、思虑过度、情志不畅或久坐不少动的人。

气秘和热秘均属于实证便秘。

何谓冷秘?

所谓冷秘是指由于阳气虚衰，阴寒内生，致阳气不通，肠道传送无力，大便艰涩所致的便秘。

冷秘多发于年老体衰及久病者。

何谓“虚秘”，如何分类?

所谓虚秘即虚证所致的便秘，是由于劳倦、饮食内伤或产后、病后以及年老体虚，气血两亏，气虚则大肠传送无力，血虚则津液不能滋润大肠，而导致大便排出困难，以致秘结不通。

虚秘分为气虚便秘、血虚便秘以及气血俱虚便秘三类。

3中医认为便秘的基本病机是什么?

饮食入胃，经过脾胃运化，吸收其精华之后，所剩糟粕由大肠传送而出，即为大便。如大肠传导功能失常，粪便在肠内停留时间过长，粪质干燥或坚硬，即可形成便秘之病。

祖国医学认为，便秘的基本病变，虽属大肠传导失常，但与脾胃肝肾等脏腑的功能失调有关。如阳明胃热过盛，热灼津液，津伤液耗，肠道失润;脾气不足，则气虚而传送无力;肝气郁结，气机壅滞，则“气内滞而物不行”，或气郁化火，火邪伤津，亦可使肠道失润;肾开窍于二阴而恶燥，又主五液，肾阴不足，则肠失濡润，肾阳不足，则阴寒凝滞，津液不通。故四者功能失调，皆为便秘之由。

便秘一病，可概括为寒热虚实四个方面。肠胃积热者属热秘;气机郁滞或饮食积滞，腑气不通者属实秘;气血亏虚者，则为虚秘;而阴寒凝滞，滞液不行者，称冷秘或寒秘。四者之中，又以虚实为纲，如热秘、气秘属实，虚秘、冷秘属虚。而寒热虚实之间，常互相兼挟或演变。如热秘误治或失治，经久不愈，津液日耗，进损肾阴，而致津液不足，大肠失润，其病由实转虚。气机郁滞，日久化火，则气结与热结并见。气血虚弱者，易受饮食所伤，或情志怫郁，则虚实相兼。冷秘者，乃阳虚阴寒凝滞，但若温燥太过，耗其津液，或阳损及阴，可见阴阳并虚之证。

总之，大肠的传导功能失常是便秘发生的主要机理。

4热秘的中医辨证要点是什么?

热秘的发生多由于素体阳盛或饮食辛辣厚味，或热病之后，燥热内结，灼伤津液，腑气不通，而致肠道郁热，失于濡润。其主要见症及辨证要点是内热症比较明显，大便干结，腹部胀满，按之疼痛，口干口臭，舌质红，苔黄燥，脉象滑而数。另外，还可兼见一些内热症，如小便短赤、口舌生疮、身热面赤等症。

5虚秘的中医辨证要点是什么?

患者因劳倦过度，年高津衰、或病后、产后及失血过多，以致气血虚弱。气虚则传送无力，血虚则大肠失荣，故见大便秘结或排便艰难。故对于虚秘又当分为气虚便秘及血虚便秘两个方面。

气虚便秘的辨证要点及主证是:患者虽有便意，但每于临厕而努挣乏力，挣则汗出气短，舌质淡嫩、苔薄、脉虚，而兼有面色白光白、神疲气怯、便后乏力等气虚证。有时还会出现肛门坠迫，甚则脱肛等气虚下陷证。

血虚便秘的辨证要点及主证为患者大便秘结如栗，因血虚而见面色萎黄无华、唇爪舌淡、脉细等症，而兼有头晕目眩、心悸等血虚证。血虚同时兼有阴虚者，还可见口干少津、五心烦热等阴虚内热之象。

6冷秘的中医辨证要点是什么?

素体阳虚，或病后阳气虚衰，以致阴寒内盛，凝滞肠胃，阳气不运，津液不布，故而形成冷秘之证。其主要见症是:大便艰涩、排出困难、腹中冷痛、四肢不温、腰膝酸冷，舌质淡、苔薄、脉沉迟，而以大便艰涩，排出困难，腹中冷痛、四肢不温、脉象沉迟为其辨证要点。其兼证有小便清长，面色白光白等虚寒之象。如属寒实停滞，则证见大便秘结，腹痛胀满，喜热饮，畏风寒，脉弦紧有力等证。

7便秘的诊治要点是什么?

便秘之病机，与肺、肝、脾、肾有关。按虚实分类，实证有热结、气滞;虚证有气虚、阴虚、血虚、阳虚。便秘的治疗，虽以通为主，但属热结者，宜兼泻热，气滞宜行气导滞，气虚者益气润肠，血虚者，养血润燥，阳虚者用温肠通便之法。上述诸秘，有时单一独见，有时相兼并见，故多种治法，应随证灵活运用，如气虚和血虚便秘，往往相兼出现，治疗时，应根据气血偏虚程度，采用益气养血，润肠通便之法。气虚而兼阳虚者，则宜益气润肠，佐以温阳通便之法。血虚而兼燥热者，则以养血润燥，佐以泻热通腑之法。因此，便秘的治疗，不能机械地统用通下之法，而应根据不同的病因病机和临床证候，采用不同的治疗方法。老年人便秘以虚为主，实者少见，虚中挟实者尤多，因此，临证应辨虚实性质，以指导用药。尤其重视饮食和生活的调节，注意养成定时排便的习惯。

8何为宣肺通便法?

肺主宣发、肃降，从而维持了人体的新陈代谢。肺与大肠相表里，肺的宣发肃降，对保持大肠腑气的通顺，有着重要作用。若肺失宣肃，则大肠传导功能失职，致大便秘结，或大便不通。用宣肺通便法，可收良效，如宣肺通便汤，药用:桑白皮、杏仁、桔梗、枳壳、前胡、苏子、瓜蒌仁、郁李仁、芦根、甘草。用于肺失宣降，阴虚肺热等肺系疾病而致的便秘，其效最捷，非承气类、麻仁类方所能及。主要取其正本清源，启上通下之用，为治病求本、通便之良法。

从另一侧面讲，大便通调，也有利于肺气的宣降。因此通利大便，又是治肺病的一条途径，保持大便通畅，有利于肺病的治愈。在治肺病的方剂中，加用通便药，可提高疗效，加速愈程。如在临证中，用麻杏石甘汤加鱼腥草、桑皮、大黄、瓜蒌，治疗小儿肺炎，其发热、咳嗽、肺部罗音均很快消失，说明通利大便，对治疗肺病有一定的临床意义。

8何为苦寒通下法?

寒邪化热，邪热传入阴明之腑，或温病热入中焦，以及热盛伤津，而致肠中燥结，大便不通，胸痞腹满等症。根据“实者泻之”、“其下者引而竭之”的原则，可用苦寒通下法治疗，用大黄、芒硝、二丑等为主药，荡涤热结，辅以厚朴、枳实，行气除满。代表方如大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、复方大承气汤等。

本法有峻下热结，通腑消胀，清热解毒，活血化瘀之功，适应于阳明热结而致的多种病症:①阳明腑实证:症见发热、脘腹痞满，硬痛拒按，大便不通，烦躁谵语，甚则神昏不清，目睛不和，手足氵戢然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。②热结旁流，腹痛，按之坚硬有块，下利清水臭秽。③里实热症而致的疼痛，癫狂。④中毒及血瘀症。⑤热盛而致的头剧痛，咽喉肿痛，血热妄行的衄血，吐血，可收上病下取、釜底抽薪之功。

本法治里实热症为主，如出现兼证、挟证，可与它法配合应用。气机阻滞明显者，可与行气法同用，加枳实、厚朴、莱菔子等，如小承气汤;津枯肠燥者，与润肠通便法同用，加火麻仁、杏仁，如麻子仁丸;阴液亏损者，与滋阴法同用，加生地、元参等，如增液承气汤;正虚邪实者，与补法同用，加党参、当归等，如新加黄龙汤;如热毒壅肺，与清热解毒法同用，加栀子、黄芩、连翘等，如凉膈散;如高热、烦渴，与清气法同用，加石膏、知母等，如白虎承气汤，均属苦寒通下法的范畴。

本法的应用非常广泛，近年来用治急性单纯性肠梗阻，麻痹性肠梗阻，蛔虫性肠梗阻，急性黄疸型肝炎，急性细菌性痢疾，术后肠胀气，幽门梗阻，均有显著疗效。取“六腑以通为用”、“通则不痛”之义，并对一些热性病，感染性炎症病变，中毒性疾病，神经及精神系统疾病，均有良效，可使热邪、炎症、毒邪从大便排出。

9何为温阳通下法?

本方适用于肠胃寒积里实，腹痛便秘，手足不温，腹痛得温则快，或下痢久而不止，脉沉紧者。

本法常以辛热药为主，适当配伍泻下药而成，用附子、干姜祛除寒邪，配大黄、芒硝攻下里实。因温热药的剂量多于寒凉药，泻下作用仍然存在，但苦寒之性去，可达“去性取用”之目的，这是本类方剂配伍的一大特点，药后可使寒积散，积滞行，大便通，腑气畅而病愈。

本法常用方剂有大黄附子汤、三物急备丸、温脾汤(大黄、附子、干姜、甘草、党参)等。常用治急性肠梗阻、术后肠胀气、食积、幽门梗阻等属寒实者。

10何为润下通便法?

大肠乃传导之官，以通下为顺，但要常润不燥才能尽其责。若实热伤津，阴液亏损，可致肠中燥结，大便秘结或秘塞不通。此类便秘，不宜猛攻，宜用润下通便法，常用方剂如润肠丸(当归、生地、桃仁、火麻仁、枳壳)、五仁丸(桃仁、杏仁、柏子仁、松子仁、郁李仁、陈皮)、麻子仁丸(麻子仁、芍药、炒枳实、大黄、厚朴、杏仁)。以油脂丰富的仁类药、滋阴养血药为主，适应于津枯肠燥、大便艰难，虚人、老人、产后便秘，痔疮、肛裂、肠梗阻等。

11何为通下泄热法?

热毒壅结脏腑，气血凝滞，轻则可为炎症，重则发为痈肿，常见的有肺痈、肠痈、胰腺炎等。治疗最宜通下泄热，使热毒消散下行，气血通畅，炎症消散，痈肿可消。

肺痈多为风寒伤肺化热，或热毒壅肺，热伤血脉，蓄结而成痈脓。初期可见恶寒发热，咳嗽气急，胸中隐痛，或咳吐脓痰。成痈后可见咳吐浊沫脓血，状如米粥，气喘，发热。治疗以通下泄热为主，初期可用麻杏石甘汤加鱼腥草、瓜蒌仁、大黄;痈成后可用千金苇茎汤(苇茎、薏苡仁、桃仁、冬瓜仁)加鱼腥草、大黄。

肠痈多由肠中热毒郁结，气血凝滞而成，可见发热，口渴，右下腹胀痛拒按，甚者在痛处可扪及包块，大便秘结。治疗应尽早施以泄热通下之法，常用大黄、银花、连翘、黄柏、红藤、败酱草、蒲公英、地丁、冬瓜仁、丹皮等清热解毒、凉血活血、通泻之品，如《金匮》大黄牡丹皮汤，天津南开医院经验方阑尾化瘀汤(川楝子、延胡索、牡丹皮、桃仁、木香、银花、大黄 )，阑尾清化汤(银花、蒲公英、丹皮、大黄、川楝子、赤芍、桃仁、生甘草)。

急性胰腺炎是急腹症之一，症见上腹部疼痛，剧烈而持久，腹肌紧张，恶心呕吐，发热等，乃热郁腑气不通之证，治疗也以通里攻下、清热解毒为主法，常用大柴胡汤(柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣)，清胰汤(天津南开医院经验方:柴胡、黄芩、胡连、白芍、木香、元胡、生军、芒硝)。

12中医对热秘如何治疗?

热秘即古称之阳结，肠胃积热是其主要病机，故治疗宜清热润肠，方常用麻子仁丸，其药物组成为:麻子仁20g，白芍15g，枳实10g，生大黄(后下)10g，厚朴10g，杏仁10g，白蜜12g。方中以大黄、麻仁泄热润肠通便为主药，辅以杏仁之降气润肠，白芍之养阴，枳实、厚朴之下气、破气以行气除满，再加白蜜加强润肠通下的作用。若病情重则可改用汤剂。大便干结而坚硬者，可加入芒硝以软坚散结，泻热通便;如口干舌燥，津液耗伤者，可加入生地、玄参、石斛之类以养阴生津;如兼痔疮、便血，宜加入地榆、槐花以清肠止血;如兼郁怒伤肝，目赤易怒，脉弦数者，宜加入芦荟、朱砂(更衣丸)以清肝通便;如因痰热壅肺，以致大肠结热便秘者，宜加入黄芩、瓜蒌仁之类以清肺润肠泄热。

但须注意不可长期服用清下苦寒之剂，一般情况下当大便通后即应停药，长期服用清下之剂易伤津耗液，对于便秘伤阴者可佐加养阴之品。历代医家所用方药很多，如《类证治裁·大便不通)治热秘用四顺清凉饮(生大黄10g，赤芍10g，归身10g，薄荷10g，炙甘草6g);火盛者用凉膈散 (生大黄12g，芒硝8g，栀子10g，薄荷8g，黄芩10g，连翘10g，甘草6g);或小承气汤(生大黄12g，枳实10g，厚朴10g)。

13中医对气秘如何治疗?

气秘的病机在于气机郁滞，故治宜顺气导滞，方常用六磨汤(《证治准绳》)，其药物组成:槟榔 18g，沉香6g，木香10g，大黄10g，枳实12g，乌药10g。方中槟榔、枳实破气下气，槟榔并能攻下; 乌药、木香行气;沉香降气;合大黄共奏理气通下导滞之功。如气郁化火，证见口苦咽干、苔黄、脉数者，加栀子、夏枯草之类清热泻火;七情郁结，忧郁寡欢者，可加柴胡、白芍、合欢皮之类疏肝解郁;如虫积阻滞气机者，重用槟榔，并加雷丸、使君子等;如跌仆损伤或术后肠粘连者，于理气之外宜加活血化瘀之品，如桃仁、红花之类;如痰饮阻滞气机者，宜加皂荚、甘遂之类逐饮通下。

气秘由于肺气不降者，当肃降肺气，因肺与大肠相表里，方用苏子降气汤(《太平惠民和剂局方》)，药物组成:苏子15g，半夏10g，陈皮10g，当归10g，前胡10g，厚朴8g，肉桂6g，甘草6g，生姜 6g，大枣5枚。如中风、瘫痪致气滞便秘者，可用搜风顺气丸(《类证治裁》)，其药物组成:生大黄12g，麻仁15g，郁李仁12g，山萸肉10g，山药10g，车前子10g，牛膝10g，菟丝子10g，防风10g，独活10g，槟榔12g，枳壳10g。

14中医对虚秘如何治疗?

虚秘可分气虚便秘、血虚便秘、阴虚便秘三种。

(1)气虚便秘:病机在于肺脾气虚，运化失职，大肠传导无力。治宜补气健脾，常用黄芪汤，其药物组成:黄芪30g，陈皮10g，麻仁15g，白蜜10g。本方以黄芪峻补肺脾之气，为君;以麻仁、白蜜润肠通便为臣;陈皮理气为佐。气虚下陷脱肛者，可加升麻、柴胡、桔梗、党参，协同黄芪以益气升陷。肺虚久咳短气者加生脉散及紫菀、白前。肺为气之主，肾为气之根，气虚日久，服上方不效者，宜兼补肾，可用大补元煎加味。

(2)血虚便秘:病机在于血虚不能下润大肠，肠道干涩。故治宜养血润燥，方用润肠丸，药物组成如下:当归15g，生地15g，麻仁15g，桃仁10g，枳壳10g。本方重在补血润下，方中当归、生地补血养阴;麻仁、桃仁润肠通便;枳壳破气下行。若血虚有热，兼见口干、心烦，苔剥、脉细数，宜加生首乌、玉竹、知母以生津清热;若津液已复而大便仍干燥者，可用五仁丸以润滑肠道。

(3)阴虚便秘:病机主要在于阴虚不能下润大肠，肠道干涩。治宜滋阴补肾，常用六味地黄丸，药物组成:熟地20g，山萸肉10g，山药10g，丹皮10g，云苓8g，泽泻8g。并可加麻仁15g，玄参15g，玉竹15g，蜂蜜10g，以滋阴润肠通便。此外《温病条辨》的益胃汤和增液汤等亦可选用。

临床上常见虚、实夹杂之便秘，如热秘兼气虚者宜黄龙汤加减，以芒硝、大黄攻下泄热，以党参、当归补益气血。

15湿滞便秘如何治疗?

湿滞大肠，气机不畅，便溏而滞，或有残便感，或伴里急后重，可表现为大便难，此便秘的主要病机是湿滞大肠，因此清利大肠之湿，调达气机是主要治则，治疗分湿热和寒湿两种。

湿热者，大便困难，努责不下，或里急后重，腹胀脘闷，便溏而滞，纳呆，舌质红苔腻或黄腻，肛门灼热或腹中热，可试用下方治疗:枳实、黄连、白头翁、厚朴、半夏、苍术、泽泻、葛根、防风等，水煎服。

寒湿者，大便溏滞不爽，腹胀或不适，舌质淡苔腻，纳呆，困疲无力，胸闷脘痞，或下肢浮肿，可服下方:厚朴、枳实、苍术、茯苓、砂仁、苏子、干姜、桔梗、大腹皮、半夏等。

16中医对冷秘如何治疗?

冷秘即是阴结，其病机在于肾阳不足，阴寒内生，留于肠胃，阴气固结，阳气不运，使肠道传送无力而排便困难，故治宜温润通便，方用济川煎为主，其药物组成为:当归15g，肉苁蓉20g，牛膝10 g，泽泻10g，升麻10g，枳壳10g。方中肉苁蓉温阳补肾，并能润肠以通便;当归辛甘而润，养血和血，又能润肠;牛膝强腰肾，善于下行;泽泻性降而润，配牛膝引药下行;枳壳宽肠下气;升麻轻宣升阳，与当归、肉苁蓉相配亦可通便润燥;升麻与泽泻、枳壳相合，能升清降浊。气虚者加黄芪。

老人虚冷便秘，尚可用半硫丸《太平惠民和剂局方》，其药物组成为半夏、硫黄，其中硫黄性大热，能补命门火衰，推动阳气以疏利大肠，佐半夏之降浊，药简力专。如无成药，亦可于方中加硫黄1～2克冲服。冷秘尚可用附桂八味丸，加肉苁蓉、当归、锁阳，或用四神丸、理中丸等加味治疗。

17麻仁润肠丸的主要成分、用法如何?

麻仁润肠丸是根据《伤寒论》中的麻子仁丸而制，用于大肠积热所致之便秘。

主要成分:火麻仁200g，苦杏仁100g，大黄200g，枳实(炒)200g，厚朴(姜制)100g，白芍(炒)200 克。

以上六味，除火麻仁、苦杏仁外，大黄等四味粉碎成细粉，再与火麻仁、苦杏仁掺研成细粉，过筛，混匀。每100克粉末加炼蜜30～40克，与适量的水，泛丸，干燥;或加炼蜜90～100克制成小蜜丸或大蜜丸，即得。

功能:润肠通便。

适应症:适用于大肠积热引起的津液不足，肠道失润，脘腹胀满，大便秘结。

用法用量:口服，一次1～2丸，日服2次。

注意事项:孕妇忌服，气血亏虚者不宜久服。

18通幽润燥丸的主要成分、用法如何?

通幽润燥丸来源于金·李杲《脾胃论》，后收编于《北京市中药成方选集》。

处方:当归24两，枳壳80两，红花20两，厚朴(姜制)80两，郁李仁20两，黄芩(炒)80两，火麻仁20 两，熟大黄80两，生地黄20两，熟地黄20两，槟榔(炒)20两，木香10两，桃仁20两，大黄40两，杏仁 20两，甘草10两。以上16味，共重560两，炼蜜为丸，每丸重三钱。