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解读中医病机十九条

 伟天英 2020-03-21

中医大师孟庆云解读病机十九条

解读中医病机十九条

导读:孟庆云老师在讲病机十九条之前,竟然会先把病机为什么会有十九条讲一遍,所以说孟老师的东西,每读总令人惊喜。高屋建瓴,又能落到实处,讲病机,后有治法,还有方药,如此的简单直接,足以体现他对自己及读者们的信任。

解读病机十九条

首先要说明的是为什么要列十九条,中医讲“法于阴阳,和于术数。”对“数”的认识东、西方有一致性。希腊的数学家毕达哥拉斯认为“万物皆数”,万物的规律就是一个数的规律,由此而发展出了数学。

数学也确实是所有科学的横断科学,既是基础科学,又是横断科学。中国的自然科学系统为:数、理、化、天、地、生。其中数学是一个重大的科学门类,一切科学几乎都与之相关。

在中国人眼中数就是规律,这是冯友兰先生在《中国哲学简史》中提出的。因此,数也是宇宙的真理。中国人重视很多数,如一,认为万物起源于一,一后来又变成了元气,元气是一,一也是太极;二是阴阳;三生万物,因此三是复杂的事物的表现;四是四象;五是五行;六是六节、六合;魏晋南北朝时又重视七;八是八卦;大禹时代很重视九,禹铸造了九鼎来定天下。

此外,古人非常重视十九,《周易》中就认为十九是天文历法中很重要的一个数,古代历法为十九年七闰法。好几本古书中都重视十九。如《尔雅》为十九章;中国五言古诗的统称为《古诗十九首》;围棋的棋盘有十九道,这是认为十九可以把天机的数都能概括了。

因此,在中国文化中十九是一个重要的数。清代吴鞠通的《温病条辨》的理论是以五运六气为基础的,其中原病之始引《内经》,也十九条。

刘河间花了35年的时间,研究五运六气的理论,阐述了六气都从火化的病机,并将病机十九条增加为二十条,他提出“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥。”把十九条变成了二十条。我认为这一增加不如不增加,因为其他的条文也能反映出他增加的这一条,即也有燥的内容,是蛇足。这也说明他对数术缺乏深刻的认识,把天机变成了一般的东西。十九是天机,是天数,不能随便改动。

各朝各代对病机十九条都有解释,这使得病机成为了一门学问。

1、诸风掉眩,皆属于肝

把这条作为第一条非常有意义,肝主木,主春生之气,主一切的开始。风又是百病之长始,“掉”就是指来回摇摆,“眩”就是头晕目眩,“风”性轻摇,善行数变。所有的风症、头晕目眩等都要考虑肝。但是这个病证的范围很大,我举两个代表性的例子:

1)面神经麻痹(面瘫),即突然出现的口眼歪斜,就是一种风症,治疗用牵正散。

2)突然出现的偏瘫,也叫中风,代表方为补阳还五汤。此外,帕金森病也是风症,可以用一贯煎。

2、诸寒收引,皆属于肾

前面讲过,寒性收引,引是拘挛、引急;出现这些症状都属于肾。这一条我思考了很多年,只找到一个能对上号的疾病,就是动脉粥样硬化所致的间歇性跛行。这种病人会在行走过程中突然出现由于疼痛引起的下肢抽筋,即收引。目前下肢动脉粥样硬化的患者很多。因此,老年人的抽搐并不完全是缺钙。这些收引可以从肾论治,属于肾阳虚;代表方为当归四逆汤。此方可以用于一切疼痛,还可以用于治疗冻伤,以及防冻,是很实用的一个方。

3、诸气郁,皆属于肺

各家的解释都不相同,多数解释成满、胀,不太确切,还是张介宾在《类经》上解释得比较好,他认为为急喘。历代注家对这条解释得都不尽人意,我的解释就是呼吸窘迫综合征,可惜就是我还选不出一个中医治疗此证比较有效的方。真的是太难了,因为这个是急症,是会迅速导致死亡的,所以现在还没有一个合适的方子。咱们之中有急诊科大夫,可以琢磨一下中医怎么解决这个证,如果能把这个解决,非常了不起。西医现在的处理要用吸氧、呼吸兴奋剂等治疗,应该探讨一下用中医怎么解决这个问题。

4、诸湿肿满,皆属于脾

对于这一条,你们以前肯定也都听到过。脾主湿,故水肿与腹胀满都与脾相关。遇见水湿,首先考虑利水,李东垣有句名言:“治湿不利小便,非其治也。”其实,最早在王冰的《内经》注文中就说:“治湿不下小便,非其治也。”但后世都对李东垣这句话非常熟悉。其实,在西医中也是遇到水肿就利尿,在这点上东西方是一致的。治疗水肿的代表方:实脾饮,这是个病房的常用方。

5、诸热瞀瘛,皆属于火

瞀是指头迷眼花,不清醒;瘛是指抽搐。我的体会这条说的就是温病学的热入心包,已经出现发热,并在发热的过程中出现昏迷,并伴有抽搐。把这三个症状作为一个整体症状来考虑,而不是独立的症状。就是在发热的同时出现了其他伴随症状。关于瘛的解释是宋代的陈自明在《妇人大全良方》中解释得最好,说瘛有三种形式:癫痫、破伤风、由热病引起的抽动。治疗可以用《温病条辨》的清营汤,再加大黄,可以泄热。

6、诸痛痒疮,皆属于心

西医把疼痛归于脑,而中医则归于心,如俗语说“十指连心”。疼痛、瘙痒、疮疡都从心来论治,代表方——泻心汤

需要提一下的是,我赞同清代张志聪的学生高士宗的说法,张志聪属于钱塘学派,他开办了一个侣山堂,进行教学,其教学方法为讨论式教学,同时还集体著书,如集注《内经》、集注《伤寒论》等等。其中高士宗除了参与集注外,还编著了《素问直解》。

开始读这本书时,并不觉得很好,只是觉得他胆量很大,敢于篡改经文。他对十九条提出了疑义,认为应该把五六两条颠倒过来,即应该是“诸热瞀瘛,皆属于心;诸痛痒疮,皆属于火。”我同意这一说法。因为,热与火难以做更深刻的区别,而且应该先上火,而后发热;而不应该热在前面,这是一个矛盾;而后面那条从编写的逻辑性上,应该先说完五脏再说别的,在五脏之前突然加入一条说火,不太合乎逻辑。

当然按照五行的理论,心也是属火,倒也能说得通。故改过来似乎更合理。中医有一个大家初学时都能感觉出来的问题,就是怎么讲都能讲得通,千方百计讲通了就对了,因为中国文字一字多义,所以很容易找到相关的解释词汇。给中医经典做注的关键就是合情合理,能够有实用性。但实际上这两条不变换也有实用性,泻心也是泻火,也很实用;如有的人根据“诸痛痒疮,皆属于心”这条用天王补心丹治疗疖子、痈,效果很好,原本天王补心丹是治疗失眠等症的。

7、诸厥固泄,皆属于下

中医的厥最主要的就是指四肢凉第二方面的意思是气逆,即气的运行方向相反,第三就是昏迷,也叫昏厥。固泄就是关格,即小便不利、无尿,后来为了避讳又叫癃闭,指膀胱潴留和尿毒症。这些都归于下焦,主要是肾。有报道可以用麻黄升麻汤治疗。

8、诸痿喘呕,皆属于上

痿一般指肺痿,中医有五痿,筋、骨、脉、肌、皮都有痿。中医认为痿都与肺热叶焦有关,即都来自于肺,肺气不足就造成痿。SARS时进行的病理解剖发现死亡的患者还真都是肺萎缩,即肺热叶焦。这其中还包括肺纤维化、肺癌晚期时肺的病理改变等。王三虎所写的关于肿瘤的书和文章值得一读。他也认为肺痿是癌症晚期的恶液质。目前我还选不到太好的方子。

9、诸禁鼓栗,如丧神守,皆属于火

禁通噤,口噤不开;鼓栗,鼓颌战栗,形容恶寒之状;如丧神守,是指神智不能控制,这些都归于火。这种病有多种情形,如外感病,以及大部分的热病的前驱期都有恶寒的症状。这种情形不是用退热的药,而是用桂枝汤之类解表的药。

10、诸痉项强,皆属于湿

《金匮要略》中有刚痉和柔痉,把这条所描述的情况称为刚痉,是颈项强直。多为暑温、湿温的时候,包括流行性乙型脑炎等;其实,一般的体检也都包括颈部是否软,有无抵抗。代表方:羌活胜湿汤。

11、诸逆冲上,皆属于火

症状就是有一股气由下往上窜,即由腹部向上窜,称为奔豚。但从古至今,对此证也都没有很好的解读,都不很确切,我认为是阵发性心律紊乱,而且这种紊乱多为心房纤颤。代表方为奔豚汤

12、诸胀腹大,皆属于热

这个临床上很常见,就是肝硬化腹水,中医认为这是属于热。代表方用中满分消汤。胀与满就是程度不同。这一条很好理解。

13、诸躁狂越,皆属于火

临床上讲就是精神病,包括癔病和精神分裂症,很多都有季节性,春天易发作。这都属于火,其中慢性的用《金匮要略》的甘麦大枣汤,急性发作的用礞石滚痰丸,有报道可用温胆汤加减。

14、诸暴强直,皆属于风

突然发生的项背强直,临床上最典型的就是破伤风,现代都有疫苗了,发病的少了,会出现角弓反张。代表方为玉真散

15、诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热

这条说的就是肺心病,中医称为肺胀。初期感冒、咳嗽没治疗好,转成支气管炎,仍没有治好,以后每年冬季都发病,且连续发作3年,就迁延成慢性支气管炎,之后会出现肺气肿。肺气肿时叩诊就会出现鼓之如鼓;诸病有声是指急性发作期的声音,并伴有全身衰竭、喘憋不能平卧。这两句话就把肺心病的症状都描述出来了。这也说明东汉以前中医就掌握了叩诊。

《金匮要略》中治疗肺心病用的是越婢加半夏汤。《金匮要略》对这个病的描述非常细致,原文为“咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之。”喘的患者由于缺氧的刺激,会出现球后神经麻痹,眼球突出。现在这么重的患者少了,但在20世纪60-70年代非常多见。其实治疗的原则与西医的理论是一致的。西医治疗肺心病的原则为强心、利尿、抗感染、间断吸氧等。半夏有一点强心、利尿的作用,越婢汤也有利尿的作用。

16、诸病胕肿,疼酸惊骇,皆属于火

这种病大家都见过,为血栓闭塞性脉管炎。下肢肿、疼痛,疼痛非常剧烈,可突然发作,并影响肢体活动。代表方用四妙勇安汤。现在也可以做介入治疗,植入支架。也有人用活血化瘀的方法治疗。吉林的国医大师任继学用四妙勇安汤治疗冠心病心绞痛,他的理论根据是《难经》中所说的:“损其心者,调其营卫;损其脾者,调其饮食,适其寒温……”以及《素问·生气通天论篇》中的:“营气不从,逆于肉理,而生痈肿”。营气不从就是指的心肌缺血,故用治疗脉管炎的四妙勇安汤来治疗心绞痛,也非常有效。

17、诸转反戾,水液混浊,皆属于热

对这一条注家解释的也都不能令人满意,我认为是流脑,即脑膜炎,呕吐物、排泄物都是混浊的。代表方用余师愚《疫诊一得》中的清瘟败毒饮。

温病有三个著名的方:除清瘟败毒饮外还有杨栗山的升降散、吴又可的达原饮。

SARS时主要用达原饮为主治疗。这三个方子非常实用。可以说所有的急性传染病用清瘟败毒饮原则上都不算错。

升降散方中只有四味药——蝉蜕、僵蚕、姜黄、大黄,一升、一降、一舒、一散。每一味药并没有抗菌抗病毒的药,但配合在一起,通过一升、一降、一散、退热来治疗,降低了病原微生物的作用,非常实用、有效。

18、诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒

这条是指小便非常多,便中无浊物,我考虑为尿毒症;也包括伤寒外感的初期,流清涕的时候,比较难治。代表方可用济生肾气丸,既然是寒,是由于肾虚而来,故重点从补肾入手,而且还重用附子。

山西有个大夫叫门纯德,在当地非常有名,治疗一例肾萎缩的病人,这个病人的症状就是多尿,他重用附子,几个月后萎缩的肾在X线下显影了。这说明中医的温法可以使肾内血管舒张,而使肾血流恢复,从而恢复肾脏功能。

岳美中先生曾经给苏加诺治疗左肾结石、肾功能衰竭症。当时法国医生建议做肾摘除,但经中西医结合治疗半年以后,肾脏的功能恢复了,故苏加诺授予了岳美中先生勋章。

19、诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热

治疗用左金丸,就是黄连和吴茱萸两味药,配比是6﹕1,凡是反酸的患者都可以用此方加减。暴注下迫为里急后重,代表方为治疗痢疾的芍药汤。

解读中医病机十九条

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