非手术治疗：肱骨近端粉碎骨折合并肩关节脱位

肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位是一种较严重的损伤，由于伤后出现肱骨头坏死或骨不连的概率极高^［1］，有学者建议早期行假体置换术^［2］，也有学者报道一期行切开复位内固定可取得比较满意的结果^［3－4］。

切开复位内固定治疗老年肩关节脱位合并肱骨外科颈骨折，虽然有一定疗效，但手术创伤较大，术后容易出现组织黏连等并发症，不利于肩关节功能恢复; 老年患者多数体质较弱，且合并内科疾病，因此手术耐受性较差; 合并骨质疏松症者，术后内固定材料容易松动，可导致手术失败^［5－7］。

手法复位外固定治疗老年肩关节脱位合并肱骨外科颈骨折，可以早期进行功能锻炼，能够促进肩关节功能恢复，减少肌肉黏连、关节僵硬等并发症^［8］。下面为您呈现一例肱骨近端粉碎骨折合并肩关节脱位非手术治疗的全过程。（图片点击后可放大查看）

病例介绍：

患者性别：女性
患者年龄：67岁
简要病史：患者跌倒致右肩部肿痛、畸形、活动受限，就诊于当地医院，拍片诊断为「右肱骨近端粉碎骨折并肩关节脱位」，建议手术治疗，患者要求保守治疗转来我院
临床诊断：肱骨近端粉碎骨折并肩关节脱位
治疗经过：入院后完善相关检查，在臂丛麻醉下行手法复位，小夹板外固定

 

患者外伤后拍片情况示：肱骨近端粉碎骨折并肩关节脱位

患者要求保守治疗就诊于我院，试行手法复位后失败

 

患肢青紫肿胀明显

 

臂丛麻醉生效后行手法整复，具体手法：一助手扶持患肢，将患肢外展外旋，持续牵引，术者，双拇指自腋窝深处触及肱骨头后将肱骨头向上推顶，其余四指扣住肩峰下压。助手在维持牵引的情况下缓慢内收肩关节。

通过上法整复后肩关节脱位得到纠正，但断端成角明显，再次手法调整，具体手法：维持轻度牵引，一手顶住肱骨近端外侧成角处，缓慢外展患肢纠正成角。

再次透视复位良好，采用小夹板配合棉垫固定。

夹板准备及固定方法：

1. 固定肱骨近端及肱骨干均可采用这样的四块小夹板，前后方夹板稍宽，内外侧夹板稍窄，前方夹板应根据左右手不同将上端修成向内侧的斜角，这样上臂内收时夹板不会压迫软组织导致不适。

2. 由助手将患肢屈肘九十度前臂旋后位，外展30°、前屈30°维持牵引，先外敷膏药消肿止痛，绷带包裹，这样避免夹板直接接触皮肤导致压疮。

3. 放置前方夹板，夹板上端斜角朝内，避免患肢内旋时夹板压迫胸壁皮肤。

4. 再放置后方夹板

5. 在三角肌止点处放置一个方形棉垫后再放置外侧夹板，这个方形棉垫可以有效防止三角肌的牵拉导致骨折向外成角移位。

6. 放置前方夹板

7. 放置腋窝处蘑菇头棉垫及内侧夹板

8. 四块小夹板放置完毕后用三根扎带捆扎固定

9. 用一根长扎带经健侧腋下固定至外侧夹板，使外侧夹板可以紧贴肩部外侧

10. 用长约 30cm、宽约 5cm胶带经肩关节上方将前、后方夹板的上端紧缩固定，紧贴肩部

11. 最后绷带包裹

12. 指导患者进行握拳伸掌功能锻炼。

治疗后复查：

 

拍片复查示骨折对位对线良好，肩关节脱位已纠正。

治疗六天后拍片复查示断端对位对线良好，但肩关节呈半脱位改变。指导患者进行握拳及耸肩功能锻炼。

治疗近一个月后拍片复查见骨折对位对线良好，少量骨痂生长，肩关节仍有轻度半脱位

患者内旋功能尚可，外展、前伸功能明显受限，考虑除损伤后软组织黏连，合并肩袖损伤。指导患者进行主动肩关节功能锻炼，包括：手拉滑车、梳头、搭肩、平时注意外展位放置患肢。

治疗三个半月随访复查示：骨折愈合良好，盂肱关节匹配正常。

 

 患者肩关节功能恢复满意。

总结：

肱骨近端粉碎骨折合并肩关节脱位在老年人和骨质疏松患者中的发病率较高，治疗较为棘手，内固定容易失效，肱骨头缺血坏死率高、容易遗留关节功能障碍。

通常建议首选肩关节置换手术，但依然存在费用较高及各种手术并发症，通过手法复位配合小夹板外固定治疗创伤小、并发症少，功能恢复快，可作为临床治疗四部分骨折的备选方案，不过手法技巧需要一定的学习曲线，值得进一步研究。

 

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编辑｜Seaweed

题图 | 作者提供

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