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甲状腺相关眼病（thyroid eye disease，TED）也称格雷夫斯眼病（Graves’ Ophthalmopathy，GO），是格雷夫斯病（Graves’ disease，GD）最常见的甲状腺外表现。GD合并TED的比例为30%~50%，合并严重TED的比例为3%~5%。TED的临床表现和严重程度存在很大差异。因此，对TED做好临床评估是合理制订治疗方案的重要前提。目前最常用的TED诊断标准为Bartly标准[1]：眼睑退缩：超过80%的TED患者存在上眼睑退缩，因为上眼提肌是GD最常见的甲状腺外自身抗体靶向组织。如角膜缘下方可以看到巩膜，提示存在下眼睑退缩，其发生与眼球突出有关。眼睑退缩可造成“眼裂增大”，其特点为在激动或凝视时加重，表现出发怒面容，常伴有眼球向下凝视时眼睑迟滞，严重者在睡眠时眼睑不能完全闭合。眼球突出：主要由眼眶脂肪和（或）肌肉明显增加所致，是TED第二常见表现。多为对称性发病，但也有不对称者。需要注意，因为眶部解剖特点不同，不同种族人群的突眼度参考范围不尽相同。根据本课题组的研究[2]，中国北方汉族成年人的突眼度正常值上限为19 mm。眶周软组织炎症：主要包括眼睑充血和水肿、结膜及泪阜充血水肿和球后疼痛，常在睡觉后随头部位置改变而加重。复视及斜视：TED可以使多条眼外肌受累，导致眼球运动障碍出现复视。受累肌肉以下直肌、上直肌和内直肌多见，外直肌受累较少。病变晚期由于眼外肌纤维化，可使眼球固定在某一眼位。TED导致的斜视多为限制性斜视。甲状腺相关眼病视神经病变（dysthyroid optic neuropathy，DON）[3]：多因眼肌肿胀，在骨性眶尖中压迫视神经所致，是一种潜在的可逆性视神经功能障碍，可见于5%~7%的TED患者，且常发生在老年男性及并存糖尿病的患者中。主要表现为视力下降和瞳孔反射、色觉、视野异常，且通常无法用其他病变解释，严重时可导致失明。20世纪50年代，澳大利亚内科医生Rundle F描述了TED的自然病程，即Rundle’s曲线[4]。根据该曲线可知，TED早期为活动期，反映自身免疫过程，病情进展到一定程度后进入平台期，随后症状缓慢改善，但并不完全消退。TED是否需要治疗由疾病严重度决定，而选择哪种治疗方法由疾病活动度决定。因此，对TED的临床评估包括严重度和活动度两个方面。1969年，Werner教授提出NOSPECS分级（表1），首次系统地分类了TED的临床特征，用于评估TED的严重程度。NOSPECS分级[5]便于记忆，但局限性在于通常根据1个变量就可以定级，不能充分展示具体受累情况，无法评估疾病活动性、进展情况和对治疗的反应。表1. NOSPECS分级* *如有疑问，或如果体征或测量结果在两个分数之间，选择较小或较轻的1项进行评分另一种常用的临床严重度评估方法来自于欧洲格雷夫斯眼病专家组（European Group On Graves’ Orbitopathy，EUGOGO）的指南推荐[6]。这种分级更为形象，可指导选择临床治疗策略，但不足之处在于对病情描述过于简单，而且简单地将TED分成三类可能会丢失部分疾病信息。表2. EUGOGO严重度分级 
主要采用临床活动性评分（clinical activity score，CAS）。该评分由Mourits及其团队于1989年建立，主要是帮助预测TED患者对免疫抑制治疗的反应。时至今日，CAS（表3）以其使用简便和预测较灵敏的特点被各指南推荐用于TED的活动度评估[5,6]。但它的缺陷在于对每种临床特点均赋予相同的权重，导致在评估时容易忽略严重症状（如复视或DON）。另外，有时眶周软组织炎症的症状和体征可能来自于回流障碍，这时虽然CAS评分可能较高，但对免疫治疗反应不佳，而需采用手术减压后才能得到改善。表3. CAS评分 
2006年，Dolman和Rootman等依据视力（vision，V）、炎症（inflammation，I）、斜视（strabismus，S）和外观（appearance，A）4项指标（重要性呈降序排列），提出了VISA分期[7]，并被国际甲状腺眼病协会（ITEDS）采纳，目前在美国和加拿大等地应用较多。根据VISA 4个参数的级别评分确定TED的严重程度，有任何VISA参数的恶化则被定义为TED活动。VISA分期结合了NOSPECS分级和CAS评分，记录了疾病的严重度和活动度，包括了主客观评价，减少了信息的丢失，具有全面性和细致性，但也不可避免地增加了过程和结果的复杂性。VISA分期可以通过ITEDS网站（www.thyroideyedisease.org）下载，包括首次访问的表格和随访的表格。TED的发生和进展与多种因素有关[3]。GD患者发生TED的危险因素包括：吸烟、应激、经过放射性碘治疗后控制欠佳的甲状腺功能减退以及有TED家族史等。TED进展为更严重后果的因素包括：男性、高龄、吸烟、合并糖尿病（更高的DON风险）等。这是一个在国内尚未被普遍关注的领域。研究显示，TED的发生发展不仅使患者容貌受损、视力障碍，而且会造成患者的社会心理承受力下降，极大地影响患者的生活质量。目前已有学者研发了TED生活质量调查问卷（TED-QOL），对患者的视功能及社会心理状态进行评分[8]。此问卷与TED的临床表现和一般健康相关质量问卷具有较高相关性，是评价甲状腺眼病患者生活质量的可靠工具，获得了2016年EUGOGO指南的明确推荐[6]。近年来，随着对TED发病机制的不断探索，TED的治疗有很多新进展。但是，切记做好TED的临床评估是精准个体化治疗的基石。这一过程需要内分泌科、眼科和心理科等多学科的合作、沟通和交流。1. Bartley GB, Gorman CA. Diagnostic criteria for Graves' ophthalmopathy [J]. Am J Ophthalmol. 1995; 119(6): 792-795. 2. Wu D, Liu X, Wu D, et al. Normal values of Hertel exophthalmometry in a Chinese Han population from Shenyang, Northeast China [J]. Sci Rep. 2015; 5: 8526.3. 关海霞, 李玉姝, 主译. 格雷夫斯病——临床实践指南 [M]. 北京: 北京大学医学出版社, 2016.4. Wiersinga WM, Prummel MF. Graves' ophthalmopathy: a rational approach to treatment [J]. Trends Endocrinol Metab. 2002; 13(7): 280-287.5. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis [J]. Thyroid. 2016; 26(10): 1343-1421.6. Bartalena L, Baldeschi L, Boboridis K, et al. The 2016 European Thyroid Association/European Group on Graves' Orbitopathy Guidelines for the Management of Graves' Orbitopathy [J]. Eur Thyroid J. 2016; 5(1): 9-26.7. Dolman PJ, Rootman J. VISA Classification for Graves orbitopathy [J]. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2006; 22(5): 319-324.8. Terwee CB, Dekker FW, Mourits MP, et al. Interpretation and validity of changes in scores on the Graves' ophthalmopathy quality of life questionnaire (GO-QOL) after different treatments [J]. Clinical endocrinology. 2001; 54(3): 391-398.
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