甲状腺相关眼病（thyroid-associated ophthalmopathy,TAO）是一种由多种甲状腺疾病引起的眼部损害，TAO明名较为混乱，有Graves眼病（GO）、甲状腺眼病、浸润性突眼、内分泌眼病等。TAO绝大部分由Graves（97%）引起，但其它甲状腺疾病如桥本甲状腺炎亦可导致TAO，目前GO和TAO是国内外文献中的常用命名。
一、流行病学
TAO的发病率研究受诸多因素的影响，包括检测方法的敏感性等。对于总体人群而言，TAO发病率为：每年每10万人中有19人发病，男女比例为3：16。未出现眼征的Graves病患者，25%会出现TAO，若加上已出现眼征的GD患者，比例将上升至40%。TAO在老年人及男性中更容易发展到严重状态，其原因尚不清楚，可能与吸烟这一危险因素有关。在种族差异方面，欧洲人比亚洲人更易换TAO。
二、病因与发病机制
1.遗传因素：各方研究多从Graves病着手。2.免疫因素：（1）共同抗原学说：甲状腺和眼的共同抗原学说普遍为大家所接受。研究较多的是TSH。TAO患者体内常有多种针对自身抗原的自身抗体，其中以针对TSH的自身抗体最为重要。（2）眼外肌抗原：眼外肌抗原也可能是TAO中的自身抗原。其中64KD抗原、55KD抗原的研究相对较多。GD患者不论是否存在TAO，均可表达甲状腺与眼眶交叉抗原的抗体。约70%的TAO患者可以表达人眼外肌膜抗原的抗体，抗体滴度与眼病的临床活动性和病程密切相关。（3）细胞免疫：至少有三种细胞合成病产生氨基葡聚糖，引起眼眶局部炎症反应及水肿，刺激成纤维细胞增殖、分化为成熟的脂肪细胞，使眶后脂肪组织容量增加，导致突眼。3.环境因素：吸烟是TAO最重要的一个可改善的危险因素。可能的机制是：吸烟能导致氧化应激状态，从而引起眼部纤维母细胞增殖反应；低氧也可以刺激眼眶成纤维细胞增殖并产生GAG；尼古丁和焦油可以使成纤维细胞在IFN-γ的作用下增强HLA-Ⅱ型分子的表达；香烟提取物可增加GAG产生及脂肪生成。
三、临床表现
在临床上，TAO的发病呈双峰显示。40岁左右为发病高峰，60岁左右为次高峰。女性较男性多见，男女比例接近1：6，严重病例常发于50岁以上和男性人群。TAO最常见的首发症状为眼睑退缩，伴或不伴突眼，发生于70%以上的病人。1.眼睑退缩、下落迟缓。2.眼睑突出。3.软组织受累：眼睑充血肿胀，球结膜充血水肿，泪腺受累，眼眶软组织肿胀，从而引起患者的一系列临床症状：如眼部不适、眼干、胀痛、异物感、畏光、流泪、复视、视力下降等。4.眼外肌受累：受累较多的依次是下直肌、上直肌和内直肌，外直肌受累较少见。5.角膜受累：TAO患者眼眶软组织水肿、眼睑闭合不全常可导致角膜炎，角膜溃疡等。6.视神经病变：视神经病变是TAO的继发性改变，主要原因是由于眶尖眼外肌肿大对视神经压迫、眶内水肿或眶压增高所致。
四、TAO辅助检查
1.实验室检查：甲状腺功能、甲状腺自身抗体、TRH兴奋试验、T3抑制试验等。2.影像学检查：（1）眼科A超：精确地测量眼肌厚度。（2）眼科B超：形象和准确地显示病变位置、形态、边界等，较准确地判断病变的组织结构。（3）眼眶CT：显示眶内软组织和眼眶骨性结构。（4）眼眶MRI：观察眼眶结构形态学改变，评判眼病活动度。（5）核素扫描：99mTc-Octreotide SPECT眼眶断层显像，可以评判眼病活动度。
五、TAO诊断
90%以上TAO患者伴有GD，根据甲状腺功能亢进病史及眼部的临床表现，一般较易诊断。不典型的病例需通过相应的实验室检查、影像学检查及其它检查，可进行判断。参照Bartley的TAO诊断标准，若患者出现眼睑退缩：只要合并以下体征或检查证据之一者可做出TAO诊断：甲状腺功能异常，患者血清中TT3、TT4、FT3、FT4水平升高，TSH水平下降；眼球突出，眼球突出度≥20 mm，双眼球凸度相差＞2 mm；眼外肌受累，眼球活动受限，CT发现眼外肌增大；视神经功能障碍，包括视力下降，瞳孔反射、色觉、视野异常，无法用其他病变解释。缺乏眼睑退缩，要诊断TAO，患者除具备甲状腺功能异常外，还应有以下体征之一，眼球突出、眼外肌受累或视神经功能障碍，并排除其他眼病引起的类似的体征。
六、TAO治疗方法
1.药物治疗：（1）糖皮质激素：疗效快、确切，具有抗炎和免疫调节作用，是目前中重度活动期TAO的首选治疗方法。治疗方案：口服用药：强的松60-100mg/d，3-6个月；静脉注射：甲强龙0.5-1.0g/d，每周3d，应用3周（尤对严重且TSHR滴度高者疗效更显著）；球后结膜下注射：局部球后注射曲安西龙20mg/周。疗效为63%-77%，疗程往往局限于3-6个月，推荐累积的激素用量不超过6g。（2）免疫抑制剂：高剂量糖皮质激素不能取得良好效果时，可以尝试环孢素A与糖皮质激素的联合治疗。（3）生长抑素：可以阻断IGF-1与其受体的结合并减少血浆中的生长激素从而抑制IGF-1的作用。（4）云克：对炎性渗出物中PGE和组胺有影响，从而起到抗炎作用，抑制标志性炎症因子及免疫相关因子的产生从而抑制异常免疫功能。（5）其它免疫抑制治疗：抗CD20、秋水仙碱等疗效及安全性有待进一步证实。细胞因子调节剂如：己酮可可碱可以抑制HLA-DR的表达和TNF-α的转录，抑制成纤维细胞增生、前脂肪细胞分化为脂肪细胞以及GAG的分泌；单克隆抗体英夫利昔单抗和可溶性TNF受体依那西普目前广泛用于多种自身免疫性疾病的治疗。（6）其它药物治疗：抗氧化剂如烟酰胺、别嘌呤醇和硒可以清除超氧自由基及过氧化物，从而抑制眼眶成纤维细胞增殖和GAG产生，可明显改善眼部疼痛及复视，但突眼改善不佳。过氧化物酶体增殖体激活受体γ（PPAR-γ）拮抗剂：PPAR-γ是一类转录因子，参与脂肪形成，PPAR-γ激动剂可以刺激脂肪前体细胞向脂肪细胞的转化，PPAR-γ拮抗剂可能成为今后治疗TAO的新方法。
2.眼眶放射治疗：激素治疗无效，同时伴有进行性突眼、眼球运动障碍及早期视神经压迫征象者，则对放射治疗相对敏感。可以杀伤对放射线敏感的T细胞和成纤维细胞，对突眼或眼球活动受限以及复视效果较好。治疗方案：累积剂量20Gy,每周1Gy，共20周。眼眶放射治疗与糖皮质激素有协同作用。糖尿病视网膜病变和潜在病变者为绝对或者相对禁忌症。
3.手术治疗：眼眶减压术指征：眼球前突造成暴露性角膜炎、角膜溃疡；肥大的眼外肌在眶尖处压迫视神经，引起视神经病变，视野缺损、视力下降；患者不能接受眼球前突所致的外观改变。主要手术方式：提上睑肌后徙术、提上睑肌截除术、Muller肌后徙术，软骨片或异体巩膜片移植，眼睑缝合。眶减压术可有效地改善复视、眼球突出、眼睑水肿及球后不适等，提高患者生活质量。
