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高血压属现代医学病名，既常见又难治，是现代医学发明血压表后测量出来的结果。它只是代表一种现象，很多人主观并无特殊感觉，但连续用血压表测量三次血压值大于正常值就可以诊断为高血压。现代医学把高血压病分为原发性和继发性两种，原因暂未清楚，与八种致病因素有直接关系，如肥胖、种族、男女、饮食等。 祖国医学并无高血压此病名，从患者症状来看，这些患者大都伴有眩晕、头痛、头胀、四肢麻木、恶心呕吐甚至脑中风抽搐等。从病名来分，大致属于中医“眩晕”“头痛”范畴；从病因来看，可归纳为情志刺激、五志化火、恼怒忧思、饮食失节、房事不节等诸多因素；从病理性质来看，与寒、湿、痰、火、瘀、虚有密切关系；从病机特点来看，寒热相兼、虚实并见、痰瘀互结，错综复杂。每见现代中医皆以肝肾阴虚、肝阳上亢作为病机，治疗以潜阳或镇肝之品或以清热降火之品，如夏枯草、黄芩、龙胆草、珍珠母等，但疗效不佳或根本无效。 余近十年来一直致力于高血压的思考与实践。在早期阶段，余主要从气机逆乱、气火上冲、痰湿上犯入手，总结出从气上冲、火上冲、水上冲、寒邪凝结四个方面来辨治高血压病。 一、气上冲 首先，我们理清气上冲的机理，气上冲与《金匮要略》中奔豚气有直接关系，《难经》曰：“肾之积名曰奔豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下，上不已令人喘逆、骨痿少气。”《金匮要略》中，奔豚脉证，师曰：病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之。师曰：奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。气上冲见《金匮要略》条文“奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。” “发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。” “厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘。下之，利不止。” 桂枝加桂汤主要从心阳虚欲作奔豚论治； 奔豚汤从肝论治，肝胆风邪相引，肾中积风乘脾引起气上冲； 乌梅丸证，主要是肝阳虚的基础上，虚阳上冲之证。 气上冲的特点：舌一般淡嫩，苔白润，脉沉弦，两尺重按无力。肾阳虚衰、肝寒凝滞，挟饮邪上逆。可在治疗上考虑金匮肾气丸合五苓散加三石汤加沉香槟榔，疗效颇佳。 二、水上冲： 水上冲见《伤寒论》条文“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。” “太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。” 补充：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”“伤寒若吐若下后，胸胁逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉缓，发汗则动痉，身为振振摇。苓桂术甘汤主之。”“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。” 水上冲的特点：第一，面上有水斑；第二，口淡舌苔水滑，脉沉弦；其表现眩晕、心慌、气短、肌肉瞤动；其人面色黄油腻，头皮出油，常腰酸。 三、火上冲：（肝肾：气郁，阴虚） 火上冲见《伤寒论》条文：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。”“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者,大陷胸汤主之”。 《金匮要略》中风篇大人风引，少小惊痫瘛疭，日数十发，医所不能治者，风引汤主之。方：大黄干姜龙骨各56克桂枝42克甘草牡蛎各28克寒水石滑石赤石脂白石脂紫石英石膏各84克 火上冲的特点： 实火证：眩晕、头胀、头痛、头摇、口干口苦、烦躁易怒、大便干结、舌苔黄腻、脉弦滑。火邪上冲，引动血与气，并走于上，使人薄厥。 虚火证：症状与实证相似，舌诊脉诊有很大不同。面色潮红如妆，舌红、多淡嫩，口不渴或大渴喜热饮，脉大但沉取无力。这种火，是虚火，也称龙雷之火，治法以引火归元，引火汤加减，熟地（三两） 巴戟天（一两）茯苓（五钱） 麦冬（一两） 北五味（二钱）或以温潜法即以封髓潜阳丹加味。 四、寒邪凝滞： 冰冻三尺非一日之寒，从清水变成黄河水是一个慢慢演变的过程，所以治疗高血压病需要漫长的治理过程。目前，我在临床上常用六经辨证与气上冲、水上冲、火上冲结合辨治高血压病。 1)太阳表实证，寒水相互搏结凝滞于经络；少阴表虚证，寒邪直中三阴之证，既有寒的一面，又有虚的一面。寒邪拘紧凝滞，引起血管痉挛，血压升高。对于在表的寒邪，主要是透邪外出，开通玄府，使寒邪托透而出。玄府一开，水湿津液顺势而下，但有一部分患者夹杂着热邪，或寒邪入里化热。所以，我们在治疗时更多地是考虑开太阳降阳明，开太阳常用小续命汤。 小续命汤出自孙思邈所著《千金方》，原方主治中风卒起，筋脉拘急，半身不遂，口目不正，舌强不能语，或神志昏乱等。其病机为阳气亏虚，寒邪入侵，营卫郁闭，临床上治疗脑梗塞引起的后遗症，效果颇佳。后来，我应用本方治疗面神经麻痹，也取得了很好的疗效。近年来，治疗多例高血压病，也取得了很好的疗效。从本方的组成成分来看，由麻黄汤、桂枝汤、黄芩汤、四君子汤、附子理中汤等组成。清代的费伯雄老中医临证发挥，把小续命汤变为六经续命汤，即麻黄续命汤、桂枝续命汤、葛根续命汤、附子续命汤、桂附续命汤。临床应用经方应该善用和活用，特别是慢性久病，往往是寒中夹热，虚中夹实，非一方一法取效，往往是诸方合用，才能取得比较好的效果。临证应细心体悟，根据脉证来灵活地把握。在运用本方的基础上，根据患者的口干、便结情况予以大黄、芒硝、桃仁等降阳明炙热之药。 关于麻黄是否能升高血压的问题，根据药理分析，麻黄中含有麻黄碱，确有升高血压的作用。我们知道很多高血压的患者往往伴有心率加快等症候，在用麻黄的同时，可以与蝉衣、酸枣仁同用。如果见到老年患者，脉弦硬紧，硬脉多代表动脉硬化，这时加用龙骨、牡蛎、海藻、昆布，可软化血管，同时兼制麻黄升压之弊。 有两种脉象特别注意： 其一：寸关脉弦大尺脉弱；其二：寸关尺三部皆浮大洪数，沉取无力。这时用小续命汤来治疗要倍加小心，特别是高血压并发症、高血压病晚期心脑肾损害引起的心衰肾衰，心衰越重心率越快，要充分考虑肾脉无根或虚阳外越之候，在治疗上，我们常用四逆加人参龙骨牡蛎汤打底固其下，在上可宣可透，只有根基牢固，临证可取得比较好的效果。 2)少阴表证，主要表现血压高伴腰酸、腰痛、腰冷，舌苔白腻，脉弦紧，沉取无力，以麻黄附子细辛汤合甘姜苓术汤。合病颈肩疼痛者，可加葛根配牛膝。葛根，分两种，一种柴葛根一种粉葛根，透疹解肌发表用柴葛根，生津止渴通便用粉葛根，用量可用30-100g；牛膝分为三种，怀牛膝、川牛膝、土牛膝，川牛膝主要活血通经、祛风利湿，常用于下肢疼痛等证；土牛膝重在清热解毒，善治咽喉疼痛及泌尿系统感染；怀牛膝既能引火下行，又能补肝肾强筋骨，特点是行中有补，治疗高血压我常用怀牛膝与葛根配伍升降气机、调畅肝气，可通利二便。 3)少阳证，仲景云：“血弱气尽腠理开，邪气因入与正气相搏结于胁下。”少阳主三焦，三焦受病之后，水道、气道、谷道皆不能正常转输，枢机不利，水火气机不得升降，出现少阳相火挟饮、挟湿、挟瘀。少阳挟饮证，常表现为血压高、口干、乏力、胁下压痛、形疲面黄，舌苔腻脉弦，常用小柴胡汤加当归芍药散；少阳阳明合病，常见血压高、口干、口苦、口渴、大便干结。腹诊有腹壁紧张、按之硬满，用大柴胡汤加石膏。 4)少阴合并水饮证，血压高、腰酸、乏力、怕冷，舌苔白腻，两尺弱，常用四逆汤合苓桂术甘汤。 5)厥阴病，表现头晕、失眠、口干、乏力、怕冷、舌尖红，苔白腻，脉左关弱，常用乌梅丸加龙骨牡蛎。这种类型在高血压病中也很常见。 高血压病治疗中的几个问题： 一：矿石类药的选择，我常用代赭石、灵磁石、寒水石、龙骨、牡蛎。 代赭石，色赤入心，压而镇之，特别适用以收缩压高为主的顽固性高血压的治疗，在辨证的基础上，可用30-60g； 灵磁石，色黑入肾，吸而纳之，引血下行，交通心肾，水火既济，阴平阳秘，多用于以舒张压高为主的顽固性高血压； 寒水石，咸寒入肾，清热泻火，利窍消肿，主要用于高血压患者以少阳阳明口干明显者，若口渴，则用生石膏； 龙骨牡蛎，镇惊安神、平肝潜阳、收敛固涩，张锡纯最善用龙骨牡蛎，主用于：固涩防脱、敛汗止泻；收中兼通，止血化瘀；气沉敛阳，平喘消痰。敛正气而不恋邪气，在高血压的治疗中应用主要是把虚火或虚阳潜入归肾，常与四逆汤或真武汤合用。 二：虫类药的选择，我常用全蝎、蜈蚣、水蛭、地龙。久病入络，全蝎蜈蚣能迅速缓解络脉痉挛，特别是高血压病伴有头疼者，常用全蝎3-5g与蜈蚣3条，配徐长卿使用。地龙、水蛭可解决脉管浓黏凝集之象，特别适用于三高——高血糖、高血脂、高血黏等患者。 案例分析： 【案1】卢X，男，45岁。患高血压病10年，血压一直波动在160/110mmHg，头昏、口干口苦，大便不畅，舌淡苔薄腻，脉沉细。辨为少阳少阴合病。 处方：柴胡10，黄芩9，半夏12，党参10，甘草6，龙胆草6，茯苓30，泽泻20，白术20，磁石30，龙骨30，牡蛎30，附子10，干姜5。 二诊：血压150/90mmHg，患者诉头昏、口干口苦好转，目前应用洛丁新10mg降压治疗，今改为5mg，脉沉缓，守前方。 4-10日病情好转，仍有轻度头昏，继续守前方。 4-16日血压105/88mmHg，大便正常，头昏好转，口不干不苦，舌淡苔白，脉右寸偏大。 停西药处方，守前方加葛根15 4-24日，查脂肪肝改葛根50 4-30日，血压平稳无不适，继续以上方巩固治疗：柴胡10，黄芩9，半夏12，党参10，甘草6，茯苓30，泽泻20，白术20，磁石30，龙骨30，牡蛎30，附子5，葛根50，牛膝15。 【案2】周X，男，58岁，高血压10余年，血压170/100mmHg，一直以西药控制，口干，四肢冷，脉弦沉取无力，舌红苔薄白腻。辨为少阴加饮证。 以四逆汤合苓桂术甘汤加味：附子10，干姜10，甘草10，茯苓10，桂枝10，白术20，龙骨30，泽泻10，寒水石30，姜枣。 5-23日，测血压正常，守前方 6-06日，患者诉停降压药物后有头昏感血压波动于150/90mmHg，舌稍红，苔薄白，脉弦沉取无力，守前方，改附子20，加葛根30，牛膝9。 06-19日诉：口不干，头痛好转，舌质偏红苔白，脉弦细继用上方14副。 【案3】汤X，52岁，男 2015-05-21主诉：血压150/100mmHg，头晕头胀，口不干，大便正常，舌苔薄腻，脉左寸关弱，辨为厥阴寒热错杂证。 处乌梅丸加味：乌梅10，细辛3，肉桂3，黄连3，黄柏6，当归10，红参10，附子10，干姜5，龙骨30，牡蛎30，珍珠母30，钩藤20，甘草10，泽泻10，姜枣。7副。 2015-05-28主诉：血压130/85mmHg，头胀头晕明显好转，脉较前好转继续上方7副 2015-06-06：药后症情平稳，续服上方7副。 2015-06-16主诉：近日外感，血压150/95mmHg，颈部不适，无头晕头胀，舌胖脉弦滑沉取无力。 处方：葛根50，牛膝9，红参10，附子10，干姜5，龙骨30，牡蛎30，珍珠母30，钩藤20，甘草10，泽泻10，白芍10，茯苓30，白术20，丹参20，红花6，姜枣。7副。 2015-06-24：血压130/90mmHg，其它无不适，继续以上方巩固治疗。 【案4】丁X，54岁，男 2014-05-17主诉：血压150/90mmHg，高血压一年，脂肪肝，颈部僵硬，腰酸，时有心慌，时有口干，大便干燥，舌淡苔白腻，脉浮弦。辨为太阳阳明证。 处方小续命汤：葛根100，怀牛膝15，麻黄5，桂枝10，黄芩9，防风10，防己5，当归10，白芍9，川芎10，党参10，生石膏30，制附片10，姜枣。7副。 二诊药后颈部及腰酸明显好转，血压140/90mmHg，苔脉较前进步，继续原方连续用药45副，血压一直平稳。 总结： 表证（夹水饮）：桂枝加桂汤，苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤，真武汤，风引汤，小续命汤。 半表半里：小柴胡汤，大柴胡汤，奔豚汤，乌梅丸。 阴虚证：引火汤，肾气丸。 淤血证：抵当汤。 本文转载自http://blog.sina.com.cn/gushisiji |
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