复习PEEP

前篇我们复习了呼吸机中的两个基本的压力意义，今天我们来探讨一下PEEP。关于PEEP，大家可能还经常听到CPAP，总PEEP，内源性PEEP，这些名词，我们逐一探讨。

PEEP和CPAP

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PEEP，是呼气末正压的英文缩写，广义而言，如其名，是维持呼气末的气道压力高于大气压，而这压力是贯穿整个呼吸过程的一个基础压力。如下图：

PEEP是医生在呼吸机设置中，根据患者的情况滴定一个适合的压力，可以达到增加功能残气量，维持肺泡开放，防止肺泡萎陷，从而改善氧合。PEEP的存在还会减少腔静脉和有右心房的压差，减少回心血量，降低左心室的跨室壁压，降低左心的后负荷。所以对于心衰的患者，适当的应用PEEP，能同时降低其心脏的前后负荷。同样，在应用或更改PEEP的设置时，也必须把这两个因素考虑在内，注意观察患者的血流动力学的改变。

CPAP，是持续正压通气，当患者自主呼吸的时候，呼吸机提供一个压力，维持气道压力高于大气压。如下图：

在servo呼吸机中，当应用PS模式的时候，把支持压力PS above PEEP设置为0，只保留PEEP，就相当于CPAP。

内源性PEEP（PEEPi）

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内源性PEEP（PEEPi）的形成有两种原因，肺过度充气及气体陷闭。

单纯的肺过度充气：在呼吸机辅助下，患者的呼气过程还是依赖肺和胸壁的回缩，是一个被动的过程。如果呼吸机设置的频率及潮气量不适合患者的需要，导致患者的呼气时间不足，又或者气管插管的直径太小，导致呼气阻力增加，呼气时间需要的更长，就很容易导致患者的肺内有气体残留堆积，肺泡内的压力升高。

如下图，肺内的容量，由于每一次呼气都未能把气体完全呼出，肺内的气体不断的累积，肺内的容量高于功能残气量，肺泡内的压力高于呼吸机给PEEP，形成内源性PEEP。

在这种情况下，只要根据患者的情况，调整通气频率及潮气量，保证患者有足够的呼气时间，就能改善。

肺过度充气+气体陷闭：由于病理原因，患者的小气道塌陷，气道阻力增加，导致肺内存在气体，肺泡内形成正压，也就是内源性PEEP，常见于COPD患者。简单示意图如下

在这种情况下，患者正常吸气的努力，未必能引起气道内压力下降，而无法吸气。这也是为什么，当COPD的患者在接受机械通气的时候，很容易出现触发延迟。当患者的吸气努力未能改变气道压力，就不能引起呼吸机的气流发生改变，触发呼吸机，如下图：

患者要吸气，要触发呼吸机，就必须要先克服内源性PEEP，才能引起气道压力下降，才能完成吸气，或触发呼吸机。

患者需要比较费劲才能吸气或者触发呼吸机。

如果设置一定的PEEP，有利于打开小气道，就能减少患者的吸气做功，改善患者的通气效果，如下图

那要怎么才能知道患者是否存在内源性PEEP呢？这就需要临床的细心观察呼吸机的波形了。

没有内源性PEEP，患者能充分把肺内的容量排出，流速曲线会回归到0基线（如箭头所指）

如果患者是存在内源性PEEP的，流速曲线就回不到0基线，如下图

那如果要评估患者的内源性PEEP是多少，那要怎么评估呢？

这就引入总PEEP的概念了。

在servo呼吸机中，可以通过激活“呼气屏气”来测得呼气末气道中总的压力，也就是总PEEP（PEEPtot）如下图红色部分

测出来的PEEPtot，减去呼吸机给予的PEEP，就是内源性PEEP的值。

这里值得注意的一点是，监测患者呼吸力学参数的时候，患者需要彻底镇静，没有自主呼吸的。而随着设置呼吸机中的PEEP，对抗内源性PEEP，患者的肺泡承受的压力是不应该有所改变，也就是平台压不会升高。

今天我们复习PEEP，就到此。希望疫情快快结束，可以无忧享受春日阳光。

本文内容参考了以下内容：

机械通气：生理学与临床应用，机械通气与临床

Getinge机械通气亚太培训班