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每年全球非心脏手术相关并发症的发生率和死亡率分别为7%～11%和0.8%～1.5%，其中42%是心脏并发症。外科术前如何进行心血管风险的评估，是临床常遇到的问题，也是手术科室医生和心血管医生的共同烦恼。 1、以下情况应该推迟择期手术 合并有以下心血管不稳定的情况，先看看是不是急诊手术，如不是急诊手术，应考虑推迟，先处理心脏问题。笔者根据指南整合出以下三点： 1、急性冠脉综合征(ACS) 2、急性心衰 3、症状性主动脉瓣重度狭窄，二尖瓣重度狭窄合并肺动脉高压 那么，如何处理?什么时候可以考虑手术呢？ 1、ACS行血运重建后，手术最佳应延迟至球囊扩张后14天、金属裸支架置入30天、药物支架置入后1年。但如置入第二代药物支架，评估风险和获益后，等待时间可缩短至3-6个月。 2、急性心衰，心功能平稳3个月后手术。 3、症状性的主动脉瓣重度狭窄建议先换瓣，如更换生物瓣，需要华法令抗凝6个月。二尖瓣重度狭窄合并肺动脉高压，可考虑先行经皮二尖瓣扩张术。 要注意的是，心血管不稳定的情况不包括： 1、稳定性冠心病。对于冠心病，主要是看是否稳定，而不是血管狭窄程度。 2、慢性心衰稳定期不在此范畴。可考虑行择期手术。 3、瓣膜病方面要注意「症状性」「重度」「狭窄」这几个关键词需同时存在。其他心脏瓣膜病(主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全)不在此范畴。可考虑行手术。 排查了心血管不稳定情况之后，说明手术是可以做的，下一步是就是评估风险和控制风险。 2、代谢当量(MET)是重要指标 术前心血管风险评估，最重要的工具不是心电图、心脏彩超或者冠脉CTA，而是代谢当量(Metablicequivalent，MET)，一个简单的通过病史询问就可得到的指标。. 代谢当量是一种表示相对运动强度的重要指标，简单来说就是反映患者的活动耐量。分为1到10个分级，1MET代表穿衣、吃饭等活动，4METs代表可上2层楼梯，10METs代表可打球、游泳、爬山等。 根据指南，即使是心血管风险高的患者，如果患者能轻松上两层楼梯以上，活动耐量大于4METs，检查不需多做，可进行手术。. 3、量化的风险评估：NSQIP、RCRI 量化的评估工具，优点是够客观，缺点是繁琐，使用不方便。临床医生不可能记住一条条的风险评分标准。那么，什么情况下需要算这些繁琐的评分呢? 有心血管不稳定的情况建议推迟非急诊手术。如果代谢当量≥4METs，就算MACE风险升高的患者，也可考虑进行手术。那么，当代谢当量<4METs的时候怎么办呢?这时候就需要量化的风险评估(NSQIP、RCRI)。 NSQIP和RCRI评分之后，心血管风险高的患者应该怎么办呢?笔者总结主要有三点： 1、多学科会诊 2、充分完善检查 3、充分与患者交待风险 流程走到这一步，就不是个人或单个学科就能决定处理方案的。需要多学科的会诊，包括手术科室、心内科、麻醉科及相关科室，制定最佳方案，分担风险。 充分完善相关检查：包括心电图、心脏彩超、药物负荷试验、冠脉CTA，甚至冠脉造影。并根据计算的和讨论的结果，与患者及家属充分沟通风险，共同决定是否现在手术，或是延期手术。 |
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