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一、甘草泻心汤来源及组成 甘草（炙）四两、黄芩三两、干姜三两、半夏（洗）半升、大枣（擘）十二枚、黄连一两。 原文 伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。 甘草泻心汤在《伤寒论》中是治疗伤寒中风误下后心下痞硬而满的方剂，在《金匮要略》中是治疗狐惑的方剂。该方在《伤寒论》中取其益气和胃，消痞止呕作用；在《金匮要略》中则取其清热燥湿解毒作用，一方两用，何其妙也。 次方临床上用的比例很大，甘草泻心汤治病的范围，从头到脚。这个方其实就是半夏泻心汤加了一两甘草，就是加重了甘草，变成甘草四两。 有人问用炙甘草还是生甘草？ 其实仲景时代没有用蜜糖来炙的甘草，《伤寒论》里全部都是干的甘草，用小火烤干了就叫炙甘草。所以用的基本上都是生甘草。 二、甘草泻心汤方解 1 此乃理中汤衍化而来 人参、干姜、甘草（炙）、白术各9克 从组方结构去理解，此方可以理解是理中汤的一半，从理中汤衍化而来。 林亿在《伤寒论》里面注解，“半夏、生姜、甘草泻心三方，皆本于理中汤”。这是有一定道理的。理中汤是甘草、人参、白术、干姜，可以治脾胃虚弱，水谷不化，“自利不渴属太阴”。甘草泻心汤寒热并用，有干姜、人参、甘草，是理中汤的一半。 2 脾胃证 01 此方证属太阳，脾胃虚弱之证，若以脾胃症状为主要表现时，如肠鸣、腹泻等症状。 人体之气，肝左升而肺右降，中气为气机升降之枢轴。脾胃虚弱，源于降胃泻肺升降机能失常。 在五气可属于土运不及，如甲子、甲午年上为少阴君火司天；中为太宫土运太过；下为阳明燥金在泉。甲乃阳干，岁土太过，土太过，水受乘，木来复，故肝风偏胜，脾肾阳虚寒湿。同时心火燔热，肝风肺燥偏胜，脾肾寒湿，脾肾肝肺心易受邪感病，发病后易出现上风火燥中湿下寒的疾病病机特点，其中脾湿偏胜是病机关键。 “甲子、甲午岁，上少阴火，中太宫土运，下阳明金，热化二，雨化五，燥化四，所谓正化日也。其化上咸寒，中苦热，下酸热，所谓药食宜也。”（《素问·六元正纪大论》） 若土运太过，则湿邪太过，苦能燥湿，以苦热燥之温之。 方中甘草为君药，入脾胃，以补中缓急，使胃虚得补，急利得缓，余药仍和胃消痞。黄连、黄芩清热燥湿除烦，使心火下消，痞证得除。 如下图 心证 02 以心证，如心下痞为主时，病人常感心悸，胸闷憋气，误以心脏疾患就诊，其实核心还是脾胃虚弱为主要病机，参照甲子、甲午年体质特点，脾胃虚寒体质的患者，常为上热下寒证，此种体质的患者遇上火运太过之年如戊年时，心下痞的症状突出，故仍以甘草泻心汤为主方治疗，不能单泻心火。 皮肤病 03 在《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》，主治是狐惑病。 原文 狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安。蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤乍黑乍白；蚀于上部则声喝（一作嗄），甘草泻心汤主之。 证属脾虚湿热下注。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》 在《金匮要略》中则取其清热燥湿解毒作用 甘草泻心汤既可益胃气，又可清热燥湿解毒，加土茯苓、白鲜皮、地肤子，可以增强清热止痒作用，外阴肛周湿疹溃疡，三病相类，属于《素问·至真要大论》中的“阴中乃疡”，尤近“狐惑”，属于《素问·五常政大论》中的“疮疡燔灼” 《金匮要略》称“狐惑之为病……蚀于阴为狐”，可见该病发于阴部，且与热毒有关。《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮，皆属于心”，此言痒与疮均发于心火过盛，而痒常为疮之始者，故痒之所治亦当清火泻热。 《素问·六元正纪大论》根据丑未之纪年六气所致，提出“宜以苦燥之、温之，甚者发之、泄之”，可以预防“湿气外溢，肉溃皮拆，而水血交流”的疾病，而甘草泻心汤本身就是一张“以苦燥之、温之”的方剂，以这样的方剂作为基本方治疗湿热引起的溃疡流脓性疾病，当然会有效的。 3.从仲景用药规律看 第一，甘草泻心汤核心组成部分之一是甘草干姜汤。此方是理中汤的一半，而理中汤的一半就是甘草干姜汤。所以甘草泻心汤的基本方就是甘草干姜汤。 《内经》病机十九条谓：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”，而甘草干姜汤是治寒的水液的病，或者是有水的症状，所以仲景凡是治疗澄澈清冷的涉及到涎、沫、便、溺、脓液等排泄物、分泌物、渗出物都用甘草干姜汤。 Ø 凡是有甘草、干姜的，都是吐泻或者分泌物、排泄物清稀的。 Ø 小青龙汤，痰是清稀的； Ø 肾着汤治疗遗尿、小便多、小便清长。 这是仲景的基本用药规律。学《伤寒》、学经方，把握了仲景的用药规律，那么方子及其变化就都可以看出来了。清代的《经方例释》，就是说仲景方的变化及其用药的规律。而甘草泻心汤的基本方是甘草干姜汤，所有的分泌物、排泄物、渗出物凡是清稀的都可以用甘草干姜汤，不论是吐、泻或皮肤病。比如小青龙汤治过敏性鼻炎、慢性鼻炎，鼻流清涕，这就是《金匮》原来的一个用法，不是小青龙汤就光治喘，凡是鼻涕清稀都可以用。 4.药物 1 甘草 甘草泻心汤是以甘草干姜汤为核心，是从半夏泻心汤重用甘草衍化过来的，所以甘草泻心汤治狐惑病的关键药物就是甘草，重用甘草。甘草用于外科溃疡、渗出性的疾病，在后世的医方、医案中也不难见到，比如四妙勇安汤就有大量的甘草。甘草是一种很安全的药，被称之为国老，也是修复粘膜的药，所以凡是粘膜病都可以用甘草。 有些人说甘草不能重用，不能长期用，怕会引起水钠的潴留。确实是有这种情况，但是不是很多。 干姜可能可以调节免疫功能，很多有干姜的方，都可以对免疫功能有帮助。我们把握渗出物是清稀的这一点来用干姜。如果渗出物不一定清稀，也可以用，不过用少一点，用到6g。如果渗出物是清稀的，就用多一点。广州人你就用少一点，他不吃辣，如果是四川的，就大胆地用，他不怕辣。干姜少用的时候也有火郁发之的道理，所以有时候我用甘草干姜汤治暗疮，吃了一到三副，可能发的更厉害，火郁发之，但是继续用就能奏效。 甘草泻心汤的用量（参考） 大家对经方的用药有多种看法，有的用原方原量，有的是参考，有些是受后世医家的影响用得过轻了。比如李时珍说，古之一两就是现在的一钱，就是3g，那就太少了，是没根据的。 因此用仲景原方原量，我们可以作为一个标兵，是用药安全的一个量。当然仲景的量相对我们现在的用量是比较大，但可以作为我们的参考。结合个人经验在内，我这个方一般用黄连5g，黄芩5g，人参可以用党参代15g，干姜5g，半夏15g，甘草20g~30g，看具体情况调整比例。比如黄连，它在泻心汤中用量是很轻的，1两，仲景用黄连最重的方就是黄连阿胶汤，4两。如果病人烦的症状比较明显，或者热的症状比较明显，黄连可以加重，用到10g、15g。干姜一般用5g就可以了，如果病人分泌物是比较清的，那就可以加重一点。 2 黄芩黄连 甘草泻心汤中黄芩、黄连是核心组成的另一重要部分。泻心汤以芩、连为核心无可异议，所以大黄黄连泻心汤也有黄芩，《伤寒论》有些版本里没有黄芩，其实应该有。 甘草泻心汤的黄连、黄芩主要是针对什么呢？ Ø 第一，二者是消痞的。 Ø 第二，这是两味清热燥湿的药。《金匮要略》里浸淫疮，就用黄连粉，黄连解毒汤也是泻心汤的演变。 Ø 第三，除烦。泻心汤本身就可以除烦，在狐惑病的原文里其实有一部分是精神症状，“默默欲眠，目不得闭，卧起不安”。当然除烦最经典的方就是黄连阿胶汤。 3 半夏 半夏是消痞、止呕的常规用药，如小半夏汤、小柴胡汤。半夏除消痞之外，还可以安眠，对于“卧起不安”是可以治疗的。《黄帝内经》有十三首方，其中一首叫半夏秫米汤，就是治失眠的一个方，“覆杯则卧”，说得有点夸张。 仲景用半夏都是生半夏，没有我们现在的制半夏，包括旱半夏、姜半夏还有法半夏。仲景用生半夏时，水的比例大体都比较大，所以煎煮可以了。苦酒汤，半夏散及汤都是生半夏，用于使局部粘膜迅速增生，所以治咽喉的，咽中生疮。两个方都是“煮三沸”，不是跟小柴胡汤一样煎的，煮三沸”基本上就相当于是生的，就有刺激粘膜的作用。因此在粘膜的病，用苦酒汤“少少含咽之”，半夏散及汤“少少咽之”，将药接触到患部。 半夏用于安眠，一定要重用，这是内经里的经验，常用10g。仲景不一定有参考内经，但仲景的方里有巧合。用半夏的方，比如半夏泻心汤、甘草泻心汤、小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤都可以治失眠。 |
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