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第 1398 期 作者 / 谢作钢 浙江省温州市中西医结合医院男科 编辑 / 段瑞 ⊙ 校对 / 许红 李曰庆教授是全国第五批名老中医，中国著名男科专家，治疗男科疾病强调辨证与辨病相结合，宏观辨证与微观辨证相结合，中西医结合综合治疗。笔者在参加第二批全国优秀中医临床人才研修项目期间，有幸跟师学习，获益良多。兹就导师治疗男科疾病的经验介绍如下。 1 慢性前列腺炎案患者，男，29岁，睾丸胀痛半年。2011年1月出现睾丸胀痛，伴有小便淋漓不尽。西医诊断为慢性非细菌性前列腺炎，经a-阻滞剂及前列安栓等治疗，效果不明显，求治。刻下：心情郁闷，烦躁易怒；诊见面色晦暗；察之舌质暗、边有瘀斑、苔薄白、脉弦；直肠指诊：前列腺大小正常，压痛不明显，质地不均，可触及小结节；前列腺液常规:卵磷脂小体少许，白细胞(3～5/HP)；前列腺液培养：普通培养(-)，支原体(-)，衣原体(-)；B型超声(B超)：前列腺略大，局部回声欠均匀。西医诊断：慢性非细菌性前列腺炎；中医诊断：精浊，气滞血瘀证。治宜行气活血，祛瘀止痛，予自拟方。处方：白芍12 g、白芷10 g、柴胡10 g、川楝子10 g、川牛膝10 g、川芎12 g、茯苓15 g、桂枝10 g、橘核10 g、没药6 g、乳香6 g、小茴香9 g、延胡索10 g、枳壳10 g、炙甘草6 g。服上药7剂后，睾丸胀痛明显减轻，小便淋漓不尽有所好转，心情舒畅，但小便有灼热感，夜寐欠安，舌暗，苔白略腻，脉弦。予上方加王不留行15 g、车前子12 g、合欢皮 12 g。再服14剂，诸症消失。 按：慢性前列腺炎属中医“精浊”范畴。李教授认为，本病邪实者多，本虚者少。邪实多为湿热、气滞、血瘀、寒凝，本虚多为肝、脾、肾不足。本案乃病久未得及时有效治疗，病久入络，脉络瘀阻，气滞血瘀所致，故见睾丸胀痛、小便淋漓不尽、心情郁闷、烦躁易怒等诸症；面色晦暗、舌质暗、边有瘀斑、脉弦均为气滞血瘀之征。宜行气活血，祛瘀止痛为法。方中柴胡、白芍、枳壳、川楝子、橘核疏肝理气止痛；川芎、川牛膝、延胡索、没药、乳香活血祛瘀，通络止痛；桂枝、小茴香、白芷温阳止痛；茯苓利湿去浊；炙甘草缓急止痛，并调和诸药。其中柴胡、白芍、乳香、没药乃参《医学衷中参西录》气淋汤之意，治疗“少腹常常下坠作疼，小便频数，淋涩疼痛”，本案少腹下坠及小便疼痛不明显，故去黄芪、知母。全方共奏理气活血、祛瘀止痛之功。方证相符，取效尤捷。二诊加王不留行、车前子、合欢皮以加强理气活血、利湿安神之功。 2 前列腺增生案患者，男，49岁，排尿不畅、夜尿增多半年余。2011年2月来排尿不畅，尿线细，尿等待，尿后余沥不尽，夜尿增多，5～6次/晚。曾在北京某医院诊断为前列腺增生症，服用保列治及a-阻滞剂等疗效不满意，故来求诊。刻下：夜尿多，排尿不畅，余沥不尽，纳可，睡差，大便正常，舌淡、苔白、脉滑；肛门指诊：前列腺中度大小，表面光滑，质硬，无压痛，无结节；B超(经直肠)示：前列腺4.8 cm×3.9 cm×3.6 cm，回声增粗。西医诊断：前列腺增生症；中医诊断：癃闭，气虚血瘀，阴虚痰凝，肾虚气化不利证，法当益气补肾，活血祛瘀，化痰散结。自拟方治之。处方：黄柏12 g、知母10 g、乌药12 g、益智仁10 g、夏枯草15 g、肉桂6 g、肉苁蓉12 g、穿山甲10 g、皂角刺6 g、怀牛膝10 g、王不留行12 g、茯苓15 g、生黄芪30 g。服药14剂后，夜尿减少，每晚3～4次，排尿通畅，尚有余沥不尽，舌淡、苔白、脉滑。予原方加车前草15 g、路路通10 g、白果10 g。再服14剂后，夜尿基本正常，每晚1～2次，余症消失，舌淡、苔白、脉滑。继予原方14剂，巩固疗效。 按：李曰庆教授认为前列腺增生症的基本病机为“肾虚血瘀”，年老肾虚为发病之本，瘀血内结为发病之标，本虚标实是本病的病机特点。另外，肾虚日久可导致痰浊内生，凝聚不散，最终痰瘀互结，而使病情加重，迁延难愈。故治疗应在补肾活血的基础上，化痰散结。方中黄柏、知母、肉桂，乃滋肾通关丸方，滋阴通阳化气；生黄芪、怀牛膝、肉苁蓉益气活血补肾，以助气化；乌药、益智仁温肾缩尿；穿山甲、皂角刺、王不留行活血祛瘀通络；夏枯草、茯苓清热利湿排浊。全方凑滋阴补肾，通阳化气，祛瘀排浊之功。此方有补有消，有升有降，有通有涩，极尽气化之妙，故疗效卓著。二诊加车前草利尿，路路通理气、通络、利水，白果敛肺缩尿，也是取通涩兼施之意。况白果“通任督之脉，走膀胱而引群药”又可作引经药(《傅青主男科》)。 3 阳痿案患者，男，35岁，勃起困难三月余。2011年4月开始自觉勃起困难，无法完成性生活，甚为着急，曾经到医院检查前列腺液常规、血清性激素等均属正常范围，西医诊断为勃起功能障碍，服用他达拉非片(希爱力)疗效不理想。遂求诊。刻下：勃起困难，性欲下降，晨勃未见，急躁易怒，腰酸怕冷，纳可，二便正常；舌红，苔黄腻，脉细；理化检查：前列腺液常规正常，血清性激素检查正常。西医诊断：勃起功能障碍；中医诊断：阳痿，肝郁肾虚证。法当疏肝养血、补肾兴阳，宜四逆散加味。处方：柴胡10 g、白芍12 g、枳壳10 g、炙甘草6 g、九香虫9 g、全娥10 g、红花10 g、淫羊藿15 g、锁阳10 g、怀牛膝10 g、青皮10 g、茯苓15 g、川断10 g、葛根10 g。服药7剂后，性欲提高，晨勃已现，腰酸怕冷减轻，但有尿道瘙痒感，舌红，苔黄腻，脉细。予原方加车前子15 g、土茯苓15 g。再服7剂后，已同房1次，勃起不坚，时间可达2～3分钟。予上方加川芎9 g、阳起石30 g。续服7剂后，勃起已正常，同房2次，硬度正常，持续时间约4～5分钟。继予原方7剂，巩固疗效。 按：肾藏精(《素问·六节脏象论》)，但肾精的排泄需要肝主疏泄之配合；肾主“作强”(《素问·灵兰秘典论》)，但肾之“作强”需肝血之调配。更何况肝主筋(《素问·痿论》)，前阴乃宗筋之所聚(《素问·厥论》)；足厥阴肝经“过阴器”(《灵枢·经脉》)。因此，阳痿固然有从肾论治者，更多是从肝论治。李曰庆教授认为肝郁肾虚是阳痿的常见类型。本案乃肝郁肾虚之阳痿，故见勃起困难、性欲下降、晨勃消失、急躁易怒、腰酸怕冷。法当疏肝养血、补肾兴阳。四逆散出自《伤寒论》，加青皮共凑疏肝解郁之功；红花、怀牛膝、葛根活血养血；九香虫、全娥、淫羊藿、锁阳、川断补肾壮阳；茯苓健脾安神。二诊加车前子、土茯苓利湿热；三诊加加川芎、阳起石活血兴阳。方证合拍，疗效明显。 4 早泄案患者，男，30岁，早泄半年余，伴小腹坠胀。2011年2月出现早泄，同房时间不到1分钟，硬度尚可，伴有小腹坠胀。因不耐西药盐酸舍曲林片有头晕恶心的副作用，且停药后病情容易复发，故求中医治疗。刻下：早泄，性交时间不到1分钟，伴小腹坠胀，小便正常，纳食可，夜寐尚安，诊之舌红，苔白腻，脉弦细；理化检查：前列腺液常规正常，血清性激素检查正常。西医诊断：早泄；中医诊断：早泄，阴虚火旺，精室不固，下焦水停，瘀血内阻证。法当滋阴泻火，涩精止遗，活血利水，自拟方治之。处方：知母10 g、黄柏10 g、桑螵蛸10 g、煅龙骨30 g、煅牡蛎30 g、珍珠母30 g、金樱子10 g、白芍12 g、怀牛膝10 g、茯神15 g、猪苓10 g、王不留行12 g、炙甘草6 g。服药14剂后复诊，早泄好转，性交时间可达2～3分钟，小腹坠胀减轻，但性欲下降，勃起不坚，排尿乏力，舌红，苔白腻，脉弦细。予原方加露蜂房10 g、五味子10 g、九香虫 10 g。服用14剂后，勃起硬度好转，房事1次，时间可达5～6分钟，舌淡红，苔白略腻，脉小弦。再予原方14剂，巩固疗效。 按：早泄是临床治疗较为棘手的一种男科常见病，西医多用抗抑郁药治疗，有一定疗效，但停药后疗效难以巩固，且副反应较多，临床应用受到一定的限制。中医治疗本病主要依据辨证施治。本案除早泄之外，其余症状不多，但李教授主要从舌苔和脉象着手，认为舌红、脉弦细乃阴虚火旺，苔白腻、小腹坠胀为下焦水停，挟有瘀血。故本案乃阴虚火旺、下焦水停血瘀导致精室不固之早泄。治宜滋阴泻火，涩精止遗，活血利水。方中知母、黄柏滋阴泻火；桑螵蛸、煅龙骨、煅牡蛎、金樱子涩精止遗；珍珠母、茯神安神止遗；白芍、怀牛膝、王不留行、猪苓活血利水；炙甘草补中，调和诸药。本方既注重阴虚火旺之功能调节，又注重血水不利之病理产物的祛除，故药到病除，且不易复发。 5 男性不育症案患者，男，49岁，婚后不育6年余。2005年结婚以来一直未育，性生活正常。去年曾经在本院治疗后其爱人已孕，1月后胎儿停止发育，去年4月流产。刻下：婚后不育6年余，腰酸乏力，性生活正常，小便正常，纳可，睡安，大便1日1次，偏稀；舌暗，苔白，脉细；查体：第二性征正常，左侧睾丸16 ml，右侧睾丸18 ml，两侧附睾正常，两侧精索静脉无曲张；精液常规：量1.2 ml，密度0.42亿/ml，活率17%，a级4%，b级6.2%，正常形态精子0.5%；前列腺液常规：卵磷脂小体(+)，白细胞(3～6/HP)；精液培养：普通培养(-)，支原体(-)，衣原体(-)；抗精子抗体(-)；血清性激素测定：卵泡刺激素4.3 mIu/ml， 黄体生成素4.81 mIu/ml，睾酮 11.2 nmol/L，雌二醇9.5 pg/ml，催乳素98 uIu/ml。西医诊断：男性不育症；中医诊断：不育，精血不足、下焦湿热瘀阻证。法当补肾填精，和血利湿为法。自拟方治之。处方：熟地黄 10 g、山萸肉10 g、菟丝子12 g、枸杞子15 g、五味子 10 g、车前子10 g、韭菜子10 g、淫羊藿15 g、仙茅10 g、丹皮10 g、鹿角胶10 g、怀牛膝10 g、茯苓15 g、黄柏12 g、生黄芪20 g、女贞子10 g。用上药14剂后，腰酸乏力好转，大便成形；追问病史，患有乙肝，肝功能正常；诊之舌暗，苔白，脉细。予原方加覆盆子10 g、羚羊角粉分冲3 g。再服14剂，腰酸乏力消失；舌稍暗，苔薄白，脉细；精液常规：量2.1 ml，密度0.63亿/ml，活率33%，a级11%，b级15.1%，正常形态精子1.5%；予上方加南沙参20 g、北沙参20 g、黄精20 g。续服14剂后，自觉无特殊不适；诊之舌淡红，苔薄白，脉细；精液常规：量2.8 ml，密度0.76亿/ml，活率60.1%，a级25.2%，b级21.1%，正常形态精子2.0%。检验正常，予原方30剂，巩固疗效。3月后电话随访，爱人已有身孕，胎儿已有3个月大小，发育正常。 按：肾藏精，主生殖，故男性不育首当从肾精论治。李教授认为男性不育，肾虚为本，湿热或瘀血为标，故治疗当扶正与祛邪并举，清补相兼。临床常以益肾填精治其本，清热利湿、活血化瘀治其标，标本兼顾，令肾中精气平秘， 进而提高精子活动力(率)和成形率。案中菟丝子、枸杞子、五味子、车前子取之著名方剂五子衍宗丸，补肾填精为首务，助以鹿角胶血肉有情之品，更益肾精；加入熟地黄、山茱萸、女贞子补肾阴，韭菜子、淫羊藿、仙茅补肾阳，阴阳协调，互为滋生；生黄芪、怀牛膝、丹皮益气活血凉血，气血流通为先；茯苓、黄柏利下焦湿浊，以防补益之剂久服易生痰湿郁火。方虽复杂，但配伍精妙，故疗效自到。二诊加覆盆子、羚羊角粉，三诊加南北沙参、黄精，乃为加强滋阴填精，稍清肝火，使方能久服增效而无弊害。 |
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