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（一）你不知道的事——糖尿病让你“心力交猝” 心衰表现运动能力降低 心力衰竭(heart failure，HF)是指各种心脏疾病导致心室充盈及射血能力受损的一组综合征，患者会出现呼吸困难、各脏器功能受损甚至休克等全身症状。HF并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。如果不及时治疗，症状会逐渐加重，而且每次加重都会对心脏带来不可恢复的损伤。 过去三十年间，HF患者的死亡率居高不下，甚至高于某些恶性肿瘤。研究显示，在男性中HF 5年死亡率高于前列腺癌和膀胱癌；女性中HF的5年死亡率比乳腺癌更高。而且HF是65岁以上人群住院的首要原因，其危害性可见一斑。 2型糖尿病（T2DM）是导致HF发生的主要危险因素，T2DM患者发生HF的可能比非T2DM患者高4倍。一旦出现HF，T2DM患者的病死率将陡增10倍，患者的5年存活率仅12.5%。2017年我国死于糖尿病的患者高达84万人，其中心血管疾病导致的死亡就占了50.45%。除此之外，糖尿病合并HF的患者肾功能更差，HF相关的住院率增加，且住院时间延长，存在自主神经功能紊乱、肺功能障碍及心肌代谢异常等问题。 事实说明，HF与T2DM互为因果，相互促进，加速了患者健康状况的恶化与医疗花费的急剧升高。 因此，人们已经逐渐意识到未来糖尿病的治疗该由过去的“以控制血糖为中心”转变为“以降低心血管死亡为中心，兼顾血糖控制”。但遗憾的是，传统降糖药目前并未明确显示心脏获益。为寻求突破，研究者将期望的目光转向了新型降糖药——SGLT2抑制剂。 （二）降糖or护心? SGLT2抑制剂双管齐下心肾之间的相互作用 钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂，是一种新型降糖药物。传统降糖药物都依赖胰岛素降糖，而SGLT2抑制剂借助的是全新的非胰岛素依赖作用机制。 SGTL2是肾脏重吸收过程中葡萄糖最主要的 “搬运工”。糖尿病患者“搬运工”数目较健康人群增多，重吸收的葡萄糖随之增多，高血糖状态更加恶化。但SGLT2抑制剂与SGLT2之间的亲和力远远大于葡萄糖，所以它抢先牢牢占据了本该与葡萄糖结合的SGLT2，这下”搬运工”无法再继续转运葡萄糖，过剩的葡萄糖就从尿液中排出，血糖也就降下来了。同时，SGLT2抑制剂会产生渗透性利尿作用，降低循环血容量，从而达到减轻心衰症状的重要目标。 近年来，全球各项大型临床研究捷报频传，以有力可信的结果证实了SGLT2抑制剂的心脏获益。其中DECLARE研究因其样本量大、随访时间长、贴近临床等优点倍受业内关注。 DECLARE研究纳入了17160例患者，平均随访时间4.2年。结果显示，在有动脉粥样硬化性心血管疾病或其风险的T2DM患者中，相较于安慰剂，达格列净降低了因心脏衰竭而导致的心血管疾病死亡率或住院率（4.9%vs5.8%）。该项研究还证实，没有心血管疾病的T2DM患者也可通过达格列净的治疗远离HF住院与心血管死亡的风险。这就是说达格列净不仅可以使已经合并了HF的T2DM患者获益，还可以帮助没有心血管疾病的患者积极预防。 DAPA-HF是另一项国际多中心随机双盲平行研究。该研究发现，对照安慰剂组，达格列净组HF恶化（因HF入院或因HF紧急就诊）风险显著降低（16.3%vs21.2%），首次恶化心衰事件发生率降低（10.0%vs13.7%），因心血管原因死亡率也较安慰剂组有所降低（9.6%vs11.5%），全因死亡率同样更低（11.6%vs13.9%）。 总的来说，SGLT2抑制剂可以在快速平稳排糖，安全性良好的基础上，实现对心血管的保护。对于已经存在心血管疾病的患者可以显著降低HF恶化和心血管死亡风险， 对于还未发生心血管并发症的患者可以预防心血管并发症的发生。这些发现对全球数以亿计的T2DM患者意义重大。 （三）肾脏堪忧，SGLT2抑制剂再显神威保护肾脏从日常作起 一直以来，威胁糖尿病患者生命健康的主要因素都不是糖尿病本身，而是糖尿病五花八门的并发症。慢性肾病（CKD）也是糖尿病的主要并发症之一。 仅2017年一年，CKD在中国就直接造成17.6万患者死亡，全球更有140万患者因肾脏功能受损导致的心血管疾病死亡。CKD是心血管疾病的重要危险因素，更是T2DM患者健康的一大杀手。 心脏、肾脏疾病和糖尿病三者之间密不可分的关系让我们不得不提高警惕。这对降糖药物提出了更高的要求——既要安全降糖，又要对患者的心脏和肾脏这两个重要的生命之源有所保护。 值得庆幸的是，SGLT2抑制剂已被证实不仅能带来心脏的获益，更能为T2DM患者的肾脏保驾护航。 研究显示，SGLT2抑制剂减少了近端小管对Na+的重吸收，使转运到致密斑的Na+增多，激活了管球反馈，促使入球小动脉收缩，改善肾脏局部的“三高”（高滤过、高压力、高灌注）。 超过1.7万人参与，历时四年的DECLARE-TIMI 58研究结果显示，与安慰剂相比，达格列净可显著降低T2DM患者的心肾复合结局，这表明患者的心脏和肾脏都能从中获益；同时肾小球滤过率的持续下降减缓了46%，也就是在一定程度上阻止了患者肾功能的恶化；达格列净组终末期肾病或肾死亡风险比安慰组更低，意味着达格列净减缓了CKD患者疾病的进程，降低了患者的死亡风险。这些数据都证实了达格列净可以预防和减少肾脏疾病的恶化，实现对患者肾脏功能的保护。 因此，SGLT2抑制剂达格列净在保护患者心脏和肾脏方面表现出色，基础降糖疗效更早已历经检验。这样难得的好药，值得患者信赖，更值得千万患者选择。 |
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