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有相关数据统计，全球50岁以上的人群中,因为膝关节的退化发生疼痛的比例大概在25%，这个是一个相当庞大的数字。但与之相匹配的治疗方式虽然种类繁多(比如：休息、肥胖者需要减轻体重、理疗、运动康复疗法、口服或外用药物、关节腔注射药物、关节镜手术、截骨手术、关节置换等)，但除了关节置换手术是公认的、唯一有确定治疗意义的方式外，其他治疗方式都存在一定的争议。 作为上述治疗方式中的一项微创治疗方式的代表，关节镜手术因为其宣称的可以对退化性关节炎进行关节内软骨碎屑的冲洗、半月板部分切除等治疗，备受医生和患者的关注，而且在临床上应用得也非常广泛。 仅在美国，就有30亿美元的医疗费用，用于关节镜手术治疗退变性骨关节炎的患者，另外，也有临床证据表明，关节镜手术对于一些因关节退化导致的半月板撕裂、有机械症状或症状突然加重的患者，确实在接受关节镜手术后，有了一定程度的改善。 2017年5月，英国医学杂志(BMJ)发表了一篇有关膝关节镜治疗退变性骨关节病的文章，在这篇文章中，研究者根据最新的循证医学证据，对此问题作出临床推荐:对于治疗退变性半月板撕裂，关节镜手术不优于运动治疗，由此不推荐关节镜手术治疗退变性膝关节病。 BMJ原文中指出： 目前，各大指南总体上不支持将关节镜手术应用于有骨关节炎影像学表现的患者，而对并存膝骨关节炎其他相关病症患者(如合并半月板损伤，有机械症状等)的推荐较为模糊且缺乏统一。其同时指出，实际上，对于退行性关节炎的患者，之所以症状有所改善，可能是因为患者病情的自然缓解，而关节镜针对退行性骨关节炎的治疗效果，等同于安慰剂。 文章列举了相关证据： 指南专家工作组根据两篇比较关节镜手术及保守治疗的系统综述作出推荐。 两篇综述分别纳入了13篇随机试验(入组1668患者，主要考察结果指标的改善)以及12篇观察性研究(入组180万患者，考察并发症)。 专家团以疼痛、膝关节功能及生活质量作为三项主要指标。 最终专家团确信，关节镜手术不能让患者获得长期的疼痛减轻及功能改善。 15%的患者在接受关节镜手术之后3个月，获得了少量或极少量的症状改善，但这一改善并不能维持至术后1年。而有很多患者，在不接受关节镜手术的情况下，同样可以获得疼痛减轻及功能改善。 专家工作组确信，这一推荐适用于几乎所有的退变性骨关节炎患者，包括有机械症状的患者，无论其轻重。需要指出的是，以上推荐可能不适用于膝关节交锁患者、年轻运动损伤患者及创伤患者。 文章的最后指出，针对退变性膝关节病的患者，研究者之所以不推荐应用关节镜手术，主要是因为尽管在短期内，关节镜手术可以让患者疼痛减轻、功能改善;但这些获益并不能维持到术后1年的时间。而且接受关节镜手术还需要术后2-6周的功能受限时间，所以从卫生经济学角度，不推荐此项治疗。 针对此篇文章中的观点，我们采访了山东省立医院骨关节外科副主任医师袁林，我们听听他的意见： 对于这篇文章，我们必须认真地、客观地、用心地去阅读和思考。 针对关节镜手术治疗骨关节炎这个问题，确实不同的文献、不同的专家有不同的看法。目前的大部分指南中经过循证医学的考量都不推荐关节镜手术用于骨关节炎的治疗，但衡量一种治疗方法是否有效受许多因素制约。 从之前的临床经验来看，关节镜手术治疗骨关节炎，其适应症的选择非常重要，包括患者的年龄、合并症、严重程度等，其中，以下是适合做关节镜手术的适应症： 1、以半月板撕裂为主的骨性关节炎患者; 2、有游离体并有别卡症状的骨性关节炎患者; 3、关节负重区关节软骨磨损小于三度的患者; 4、下肢立线正常的患者; 5、年龄小于65岁的患者。 对于中重度的骨关节炎患者，如果仅仅是关节疼痛，而不伴有功能障碍，一般可以采用药物治疗、理疗、支具等方法，如果患者在疼痛的同时，伴有交锁等功能障碍，或有关节内结构有异常或病变，比如半月板损伤，软骨剥脱，或髌股关节位置异常等，可以选择关节镜治疗，直白的说，有机械性症状的病人，采取机械性的手段治疗，往往会给病人带来立竿见影的效果，是适合的手术适应症，如果患者没有上述症状，只是单纯期望关节镜治疗来消除疼痛，往往达不到患者的预期效果。还有一种情况，就是患者有绝对的关节置换指征，但由于各种原因暂时不接受手术，也可以通过关节镜手术来缓解急性疼痛，只是术前要与患者本人及家属充分沟通，降低治疗的期望值。 山东省立医院骨关节外科副主任医师袁林表示关节镜治疗骨关节炎，有一定的疗效，对于半月板撕裂、关节内游离体等效果明显，对于单纯疼痛，影像学检查关节间隙尚好的病人，有一定的效果。保守治疗无效时，可以应用关节镜环节，对于关节严重老化退变，又不愿意进行关节置换的病人，可采用关节镜改善症状，减轻痛苦。 小结 关节镜适应证的选择应该合理而谨慎，把它作为骨关节炎综合治疗的其中一个手段或者补充。同时，我们还应该清醒地认识到无创性治疗的作用和价值，尤其是在我国尚未得到充分认识、尚未规范化应用、尚未广泛普及的骨关节炎运动疗法。 对于医生来说，最核心的就是用最小的创伤给予病人最大限度的疗效。 |
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