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医案一 高某，男，58岁，军干。初诊：1987年1月11日。患者嗜烟、饮酒。咳喘反复发作10余年，每于冬季及气候变化时复发加剧。咳嗽、气促、痰多、胸闷，活动后加剧。多次住我院呼吸内科，诊为“慢性支气管炎、阻塞性肺气肿，肺部感染”，经抗菌、解痉、平喘及激素等药物治疗症状可缓解。此次1周前因不慎受凉，咳喘加剧，住呼吸科小房间48床。刻诊：人院后经抗生素、激素等应用，体温已退，但胸闷，咳嗽痰多，质稀呈泡沫状白痰，心悸，气促，纳谷不思，舌质淡暗，苔白腻厚。X线胸片示“慢性支气管炎、肺气肿伴右肺中部阴影”。白细胞计数11×10°/L，中性粒细胞0.78，淋巴细胞0.2。辨治：此外感风寒，痰浊阻肺，体温虽然已退，但风寒尚未疏解，痰饮未化，法当宣肺疏表，温化痰饮。宗张仲景小青龙汤加味。麻黄9克，川桂枝9克，制半夏15克，白芍15克，北细辛4克，淡千姜9克，五味子9克，炙甘草9克，紫苏子、紫苏梗各9克，杏仁9克，炒枳壳12克，莱菔子10克。3剂。每日1剂，水煎服。二诊：1987年1月15日。前方已进3剂，咳喘大减，原有泡沫痰一小口杯，现只半杯，饮食开始知味，大便已解。效不更方。前方去莱菔子、紫苏梗，加旋覆花12克，赭石15克，继服3剂。三诊：1987年1月19日。咳喘基本已无，泡沫痰已无，惟背部还听有细湿啰音。纳谷已香。舌淡苔腻大减，脉沉。拟方益肾健脾，降肺化痰。党参15克，焦白术12克，茯苓12克，炙甘草9克，制半夏15克，熟地黄24克，陈皮9克，五味子9克，山茱萸12克，大枣12克，砂仁4克，生姜2片。每日1剂，水煎服。带药出院。 【按】本病例所表现的证候，基本问题是外寒、内饮。正如仲景《伤寒论》 中所说：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴、或利、或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”小青龙汤的治则是宣肺降逆，温化水饮，恰对本案病机故效。 引自《戴裕光医案医话集》 医案二 金某，女，54岁。2001年12月4日初诊(小雪)。病史：患者素体肥胖，活动量稍大则感气短。又因上感后咳嗽月余，伴咳痰，色白量多易咳，胸闷气短，无发热，饮食正常，小便调畅，大便稀薄，日行2~3次，先后服用通宣理肺丸、枇杷止咳露等药物，症状无改善，故来求治。检查：苔白腻，脉弦滑。两肺呼吸音粗，胸片示两下肺纹理增粗，支气管炎改变。辨证：患者素体肥胖，动则气短，属脾虚痰盛之体质，外邪犯肺，致肺气不降，痰随气逆，故咳嗽咳痰，胸闷气短；溏为脾气虚弱，失于健运之象；苔腻脉弦滑为痰浊内蕴之征。病位在肺。证属痰浊阻肺，肺气失降。诊断：咳嗽。痰浊闭肺，肺失和降证；支气管炎。治法：健脾祛痰，宣肺止咳。投《韩氏医通》 三子养亲汤加减。处方：炒葶苈子10克，莱菔子10克，紫菀10克，款冬花10克，炙枇杷叶15克，橘红10克，桑白皮10克，杏仁10克，云茯苓10克，炒白术10克，焦三仙(焦山楂、焦神曲、焦麦芽)各30克，大枣3枚。结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连用7剂后，咳嗽咳痰明显减轻，惟感胸闷气短，动则尤甚，大便次数多，苔微腻。痰浊渐祛，肺脾气虚之征呈现，上方去葶苈子、莱菔子加生黄芪、山药、五味子以补气健脾。再服7剂咳嗽止，胸闷气短大减，改服参苓白术丸6克，每日3次，口服巩固，未再复诊。 按】呼吸系统疾病见痰必先祛痰，而祛痰之主方为三子养亲汤。因痰浊有化热趋势，故沈师以葶苈子替代三子养亲汤中的白芥子、紫苏子，意在泻肺降气，祛痰止咳，炒用以防其苦寒，并加大枣缓其烈性，以防伤害脾胃；“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，治痰之源必健脾，合用云茯苓、白术、焦三仙，取培土生金之效。效不更法，守法易药加黄芪、山药等重在健脾以治其本。 引自《沈绍功验案精选》 医案三 高某男57岁。初诊：1994年11月4日。主诉：咳嗽4个月余。现病史：患者于4个月以前始咳嗽，无恶寒发热、鼻塞流涕等不适，曾注射“青霉素”等治疗，并于1994年8月5日在酒仙桥医院拍胸片示：“左下肺阴影性质待查”。经多种抗生素治疗后，症状稍减轻，后经复查胸片及查纤维支气管镜后，确诊为“肺炎”。现症：咳嗽，多痰，黄白相兼痰，不易咳出，无胸痛，时有腰痛，纳可，大便2~3次/日，软便，小便尚调，时欠利，惟觉胸闷，夜寐略欠，口干渴欲饮。既往史：1962年患“急性肝炎”，已愈；1991年患“糖尿病”。否认结核病史，否认药物过敏史。个人史：无烟酒嗜好。查体：苔白厚，脉沉滑略弦。诊断：中医：咳嗽。西医：肺炎。辨证：肺失宣肃，肾水亏虚，金水不能相生，发为咳嗽。治法：宣肺降气，益肾化痰。处方：生麻黄9克，杏仁10克，桔梗5克，金沸草10克，前胡10克，白前10克，浮海石10克，炒紫苏子10克，炒莱菔子10克，鹅管石6克，炒白芥子6克，全瓜蒌40克，葶苈子10克，续断12克，杜仲12克，焦槟榔12克，紫菀15克，枇杷叶15克，生地黄12克，生石膏25克(先下)。7剂，水煎服。二诊：1994年11月15日。服上药10剂，自觉症状减轻，胸闷明显减轻，几近消失，咳嗽减轻，仍有白黄相兼痰，量减少，尚易咳出，纳可，二便调，口干渴欲饮，近三四天因劳累而尿糖(十十)左右，夜寐欠佳，舌苔白，微黄，脉略弦。1994年11月3日复查胸片示：与1994年8月5日胸片比较，无明显变化。鉴于目前症情减轻，故守上方加减用之。处方：生麻黄10克，杏仁10克，生石膏30克(先下)桔梗5克，金沸草10克，前胡10克，白前10克，浮海石10克，炒紫苏子10克，炒莱菔子10克，炒白芥子6克，半夏10克，化橘红12克，鹅管石6克，全瓜蒌40克，葶苈子10克，紫菀15克，枇杷叶15克，茯苓20克，川续断15克，焦槟榔12克。7剂，水煎服。三诊：1994年11月29日。患者述服药共20余剂，症状明显减轻，现觉胸闷消失，咳嗽明显减轻，口干渴欲饮亦减轻，咳少量白色黏痰，尚易咳出，纳食可，二便调，夜寐尚安，近日来，自测尿糖定性(十十)。舌苔薄白，中著，脉略弦。1994年11月23日复查胸片示：与8月5日及11月3日胸片比较，左下肺阴影明显吸收好转。鉴于病情减轻，故守上方加减用之。处方：1994年11月15日方加远志10克，交通心肾且化痰。7剂，水煎服。 【按】患者系咳嗽4个月余而就诊吾师，(西医已确诊为肺炎，经用多种抗生素，然症状及胸片均无明显好转)。焦师据四诊所得，知其久积劳累，伤及“作强之官”，发为腰痛等肾虚之证，加之外感风寒之邪，肺失宣降，金水不得相生，发为咳嗽久久不愈。故予宣肺降气、益肾化痰之法，妙在方中加人焦槟榔，其质重下达，引巅顶之气下顺，以助肺气之肃降。故患者服药仅20余剂，症状明显减轻，胸片复查与前比较明显吸收好转，由此不难看出，辨证恰当则用药通神矣。 引自《焦树德临证百案按》
医案四 程右。肺素有热，风寒外束，腠理闭塞，恶寒发热，无汗，咳呛气急，喉痛音哑，妨于咽饮，痰声漉漉，烦躁不安。脉象滑数，舌边红，苔薄腻黄。邪郁化热，热蒸于肺，肺炎叶举，清肃之令不得下行。阅前服之方，降气通腑，病势有增无减，其邪不得外达，而反内逼，痰火愈亢，肺气愈逆，症已人危。急拟麻杏石甘汤加味，开痹达邪，清肺化痰，以冀弋获为幸。净麻黄五分，生石膏三钱(打)，光杏仁三钱，生甘草五分，薄荷叶八分，轻马勃八分，浙贝母三钱，连翘壳三钱，淡豆豉三钱，栀子二钱，马兜铃一钱，冬瓜子三钱，鲜芦根一尺(去节)，淡竹沥一两(冲服)。二诊：服药后得畅汗，寒热已退，气逆痰声亦减，佳兆也，惟咳呛咳痰不出，音哑咽痛，妨于咽饮。舌质红苔黄，脉滑数不静。外束之邪，已从外达，痰火尚炽，肺炎叶举，清肃之令仍未下行。肺为娇脏，位居上焦。上焦如羽，非轻不举。仍拟轻开上焦，清肺化痰，能无意外之虞，可望出险人夷。净蝉蜕八分，薄荷叶八分，前胡五分，桑叶、桑白皮各二钱，光杏仁三钱，浙贝母三钱，生甘草八分，轻马勃八分，炙马兜铃一钱，冬瓜子三钱，胖大海3枚，连翘壳三钱，活芦根一尺(去节)，淡竹沥一两。冲服。三诊：音渐开，咽痛减，咳痰难出，人夜口干，加天花粉三钱，接服4剂而痊愈。 引自《丁甘仁医案》 医案五 苏某，女，64岁，萍乡人。症状：1963年季夏，呛咳上气，声嘶嗑干，痰中挟血，日轻夜重，倚息不得卧，伴有头剧痛，大便难，历时月余。脉象两尺虚涩，寸关俱大，舌绛津少，食欲不振。诊断：风热郁久化燥，肺失清肃之令。疗法：叶香岩以上燥治气，下燥治血之法，兹师其意。处方：沙参四钱，天冬三钱，麦冬三钱，瓜蒌子三钱，杏仁三钱，紫菀三钱，枇杷叶三钱，桑叶二钱，菊花二钱，生甘草一钱。水煎服。服3剂后，头痛止，咳嗽减，可安枕，知饥加餐，已得更衣。按原法加减主之。北沙参四钱，淮山药三钱，天冬三钱，牛蒡子二钱，百部二钱，黑芝麻三钱，杏仁二钱，紫苏子二钱，瓜蒌三钱，生甘草一钱。水煎服。连服4剂，咳减十分之七，痰中血净，大便通畅，脉象冲和，舌润津生，夜能安卧。改投补土生金，养营滋燥之品善后。玉竹四钱生地黄三钱，天冬三钱，淮山药三钱，牛蒡子二钱，茯苓三钱，紫菀二钱，黑豆衣二钱，当归三钱，白芍三钱。水煎服。 引自《蒲园医案》 医案六 烦劳罢极则伤肝，肝伤则气逆而上迫，为胁痛，为咳嗽；秦氏所谓先胁痛而后咳者，肝伤肺也。治法不在肺而在肝，夏令将临，恐有失血之虞。旋覆花、桃仁炭、杏仁、川贝母、紫苏子、冬瓜子、栀子、牡丹皮、郁金、薏苡仁、枇杷叶。诒按：审证清切，立方谛当。愚竟再加当归须、桑白皮、白芍。 引自《柳选四家医案·环溪草堂医案》 医案七 张某男45岁。10多年来咳嗽痰多早晚较重，每届秋冬为甚。近时眠食欠佳，大便不实。屡经治疗，效果不大，经西医检查，透视化验均未发现结核病变，诊断为慢性支气管炎，今就出差之便，来京就诊。辨证立法：脾为生痰之源，肺为储痰之器，脾肺两虚，不能摄养，故咳嗽多痰，大便不实，多年不愈。治宜补肺健脾为主。处方：炙百部、白前各5克，枇杷叶6克(布包)，半夏曲10克(布包)，川贝母6克，南沙参、北沙参各6克，炒远志10克，野白术10克，云茯苓、云茯神各10克，野党参10克，炙紫菀、炙化橘红各6克，炒杏仁6克，炙甘草3克。二诊：服药6剂，咳嗽大减，食眠亦均转佳，二便正常，原方加玉竹10克，冬虫夏草10克。三诊：服5剂后，咳嗽基本停止，返里在即。嘱将前方剂量加5倍研细面，炼蜜为丸，每丸重10克，每日早晚各服1丸，白开水送服。并嘱其加强锻炼，防止外感。 【按】慢性支气管炎是由各种致病因子(吸烟、大气污染等)和长期呼吸道的反复感染所引起的。其特点是慢性咳嗽、咳痰，清晨和傍晚为甚。病史在2年以上。施师治之，创宣、降、润、收诸法辨证为治，最后常用气管炎丸巩固疗效。肺司呼吸，其主皮毛，形如华盖，以覆脏腑。外感之邪，首先犯肺而为嗽。内伤五脏六腑，影响及肺而为咳。外感之证，其来多暴。内伤之证，其来多缓。外感之咳，实中有虚。内伤之咳，虚中有实。临床必须审其新久虚实而施治。此例是为脾肺俱虚，初用延年紫菀散、四君子汤加味以治，继用丸剂收功。 引自《施今墨医案解读》 医案八 陈某，男，72岁。初诊1955年2月2日。脉右弦滑，左濡滑，书云：“脉偏弦者饮也。”高年素有痰饮，咳嗽气逆痰多，畏寒恶风，苔薄。“病痰饮者，当以温药和之”，仿《金匮》 法加味。炙白苏子一钱半(包煎)，白杏仁三钱，竹沥半夏二钱，薄橘红一钱半，云茯苓三钱，水炙远志一钱，水炙紫菀二钱，水炙款冬花二钱，嫩白前一钱半，浮海石四钱，紫石英三钱(先煎)，煅鹅管石一钱，金匮肾气丸兰钱(包煎)。二诊：右脉弦象稍平，畏风恶寒较减，咳嗽痰多气逆亦y。胃纳仍不香，寐欠安宁，鼻塞多涕。再从原方增减。桂枝三分，炒白芍一钱半，云茯苓三钱，竹沥半夏一钱半，薄橘红一钱半，炙白苏子一钱半，白杏仁三钱，炙款冬花二钱，炙紫菀三钱，紫石英四钱(先煎)，鹅管石一钱，浮海石四钱，炙远志一钱，炒香谷芽四钱，金匮肾气丸四钱(包煎)。三诊：前方投后，尚觉合适，诸恙均见轻减。前日起咳痰带红，此上焦有浮热，阳络损伤之故。暂转方治血，血止再顾其本。南沙参三钱，霜桑叶三钱，甜杏仁三钱，川贝母，浙贝母各二钱(去心)，云茯苓三钱，水炙远志一钱，炙紫菀二钱，清炙枇杷叶三钱(去毛包煎)，仙鹤草三钱，藕节炭四枚，蚕豆花三钱，黛蛤散四钱(包煎)，七味都气丸四钱(包煎)。 【按】本例程老引用《金匮》 中的文字：“脉偏弦者饮也。”《金匮》 中另有一段对举文字是：“脉双弦者寒也，皆大下后善虚”，双弦属寒属虚，有别于单弦属饮的实症。此例脉单弦而两手皆滑，尤足为痰饮之征。《金匮》 中又说：“病痰饮者，当以温药和之”，治痰饮用温法，也是《金匮》 的规律。后人的体会：痰饮是水寒之气，治之宜温，治肺脾用小青龙汤、苓桂术甘汤等方，寒饮挟热则加石膏，治肾则用肾气丸。此例年老肾虚，冲气不纳，故以金匮肾气丸合紫石英、鹅管石以温肾纳冲，又以苏杏二陈等肃肺化痰，上下同治，效果很显。次诊用苓桂术甘汤法，而未用白术，因其性升能动冲气，为肾虚的喘家所忌。但因此例上焦有浮热，不但虚中夹实，而且寒中夹热，温药能和其寒饮，降其咳逆，亦能触动其浮热，致见痰红，这是治疗过程中常有的波折。于是三诊撤去桂枝、附子、鹅管石，紫石英之温，而转用一些凉营止血之药临机应变，以治其标，而原来的补肾纳气，仍坚持不变，可想七味都气丸应为此例下一步治本的主法。 医案九 王某，男，老年人。初诊：1935年9月14日。咳嗽痰多，寐时惊惕气升，口糜舌尖痛，牙根摇动，其为虚阳上浮无疑。惟舌光脉细，素体阴液亦亏，其阳浮者，以阴不敛阳，虚阳上越，而非阴盛格阳之症可比。温下之品，只能为佐，当以育阴敛阳为之主，且用桂胜于用附，以附不能收摄纳之功也。拟方如下：熟地黄四钱，浮海石一钱半(同捣)，山茱萸二钱，黑料豆四钱，甘枸杞子二钱，玄参三钱，石斛四钱，川贝母三钱，牡蛎一两(先煎)，龙齿八钱(先煎)，清炙枇杷叶三钱(去毛包煎)，上瑶桂一分(研细末，泛丸，药汁过下)。二诊：痰呛气升，寐则惊惕，舌绛口燥。气阴大亏，肺失清肃，肾失摄纳，虚气升越，中无砥柱。再用养气阴，肃肺纳肾，佐以化痰。藿山石斛一钱，玄参三钱，北沙参三钱，茯神三钱，龙齿四钱(先煎)，左牡蛎五钱(先煎)，川贝母三钱，杏仁三钱，清炙枇杷叶三钱(去毛包煎)，七味都气丸四钱(包煎)白果二枚(打)。三诊：病由肾阴肾阳并虚而起，始则肾阴不足，不能配阳，继则阴不敛阳，阳浮于上，舌绛口糜已久。阳既上浮，则下元空虚，命火不能安于其位。脾胃乃中土之脏，熟腐水谷，以化精微者也。土位之下，火位承之，釜底无薪，则胃虽纳而脾不运，饮食所人，不化精微，反成痰浊矣。阳愈不化，痰积愈多，浸成饮澼，咳嗽痰多，吐之不尽者，饮之患也。屡投补益之品，而终无济者，以药先人胃，脾胃既无运化之权，则补益亦难得效，徒益其痰而已；屡投生津清润之品雨口糜舌绛益甚者，以口糜属虚火之炎，非温引归窟不能下。下无阳化，精液不能升于上，则为口燥，故清润无功，岂惟无功，且与中宫之饮邪有碍也。迩日旬余则吐，吐后稍快，胃气大伤，运化之力益弱。人以胃气为本，况属高年之恙，尤关紧要。如此虚象环生，日趋坏途，殊为可忧。为今之计，补益既无效用，清化亦属徒劳，只有一途，则肾气丸一法引火以归窟，其有牡丹皮、泽泻之凉肝，山药、茯苓以健脾化饮，肾阴肾阳并顾，果能导龙归窟，下焦得安，则火能生土，脾胃强而饮自化。阳能化气，火能下潜，则口津自布，而糜痛自消矣。虽属希冀之计，却非画饼之谈，且舍此亦并无别法，背城之战，功在一举，倘再因循，则节令届临，恐生剧变矣。方用金匮肾气丸法。 【按】本例虽以咳嗽痰多气升为主症，但病因并不在肺，而系肾阴不足，阴不敛阳，虚阳浮动，升越于上之故，即“根于肾而出于肺”。虚阳方面的见症：如口糜、舌尖痛、牙根浮动、舌光绛等，均可令人单纯认为阴虚液涸，而致力于生津育阴。但结果将会再耗其阳，火不生土，脾胃不运，津液停聚，而痰饮更多(“关于脾”)。这种阴虚为本，虚火为标的假象，在辨证时很易引入歧途。程老于此证深有体会，初诊用了龙齿、牡蛎、肉桂温阳摄纳，引火归元，因为年老病久，效果不显。次诊转以生津安神、肃肺纳肾，用药金属阴柔一路，似乎对温阴法有些徘徊，第三诊则辨理明畅，思路条贯，确定了初诊时“阴不敛阳，虚阳浮动无疑”的诊断，从而肯定“肾阴肾阳并顾、引火归窟、健脾化饮”的治则，以金匮肾气丸为主方。本例虽记录不全，未知其远期疗效，但处理这种症状复杂、用药掣肘的病例，方法是很可取的。 引自《程门雪医案》 |
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